經DSA證實的小腦后下動脈閉塞8例臨床分析及病因探討

李高華 王翠琴

（撫順礦務局總醫院，遼寧 撫順 113008）

1 臨床資料

1.1 一般臨床資料

男6例，女2例。發病年齡43～75歲，平均65.6歲。既往患高血壓病5例，糖尿病4例，腦血管病4例，吸煙4例，冠心病5例，心房纖顫2例。

1.2 臨床表現

活動中起病6例，靜止狀態下起病2例。8例均有眩暈，頭痛6例，小腦共濟失調5例，聲音嘶啞3例，同側面部感覺減退1例，對側軀體感覺障礙1例，交叉性感覺障礙1例，同側Horner征1例，一過性意識障礙1例。

1.3 影像學檢查

所有患者頭顱CT檢查示小腦半球后下部梗死2例，其余6例及腦干均未見異常。頭顱MRI小腦半球后下部梗死5例，合并延髓梗死1例，雙側小腦半球后下部梗死1例，單純延髓梗死2例。數字減影腦血管造影（DSA）同側小腦后下動脈閉塞7例，雙側小腦后下動脈閉塞1例，合并同側椎動脈閉塞2例，椎動脈剝離1例，一側椎動脈起始段狹窄2例，雙側椎動脈起始段狹窄1例，基底動脈起始段狹窄1例。

1.4 預后

經改善腦循環、抗血小板、降纖、降顱壓對癥治療后，7例臨床癥狀明顯好轉，日常生活不受限，僅留有輕度眩暈、感覺障礙后遺癥，1例（雙側椎動脈起始段狹窄）仍有明顯陣發性眩暈，1個月后行支架植入（狹窄明顯達85%），癥狀緩解。

2 討 論

2.1 小腦后下動脈解剖及其閉塞的臨床表現

小腦后下動脈（PICA）是椎動脈分支中變異最多的動脈，可發自基底動脈或一側椎動脈，或自基底動脈發出2支PICA。PICA與小腦前下動脈的分布范圍呈互補性。因此，很多PICA分布區梗死實際上是椎動脈病變所致[1]。PICA分布區梗死有四種臨床表現形式：①無癥狀性梗死；②延髓受累可出現完全性或不完全性Wallenberg綜合征；③PICA遠端分支（如一側內側支）閉塞可引起小腦后內側基底部孤立性梗死，單純表現為持久的眩暈及側沖。當雙側PICA內側支閉塞（一側PICA發育不良由對側同名動脈供血，梗死累及蚓部和兩側小腦的連接區）時，除出現與軀體活動相關的、持久的眩暈、頻繁惡心嘔吐和平衡障礙外，還伴有軀干后傾、闊基步態以及水平或旋轉性眼球震顫。致命的大面積小腦梗死常伴有腦干受壓及急性梗阻性腦積水。

2.2 小腦后下動脈梗死診斷的影像學特征

PICA閉塞CT表現多數不敏感，本組患者只有25%CT表現腦半球后下部梗死。MRI敏感性強，本組患者頭顱MRI均見PICA區腦梗死，即小腦半球后下部梗死和/或延髓梗死。數字減影腦血管造影（DSA）為診斷PICA閉塞的金標準，同時對明確病因亦提供較大幫助。本組患者DSA表現同側PICA閉塞6例，雙側PICA閉塞2例，合并同側椎動脈閉塞2例，椎動脈剝離1例，一側椎動脈起始段狹窄2例，雙側椎動脈起始段狹窄1例，基底動脈起始段狹窄1例。

2.3 病因

早年對P ICA 梗死形成原因的研究主要基于尸解資料，目前則通過血管造影或磁共振血管造影手段來尋找其原因，結果都證實P ICA梗死的主要原因是動脈粥樣硬化[2]。本組患者高血壓、糖尿病占了較高的比例，7個病例至少均占有高血壓、糖尿病、冠心病等3個重要危險因素之一，并且腦血管造影大部分合并椎動脈/基底動脈狹窄，提示動脈粥樣硬化為主要原因。本組患者有75%在活動中起病，多數患者存在動脈斑塊，25%有心房顫動病史，因此栓塞（包括動脈一動脈性栓塞和心源性栓塞）也是PICA梗死的重要原因[3]。有文獻報道PICA型小腦梗死的最主要形成方式是來源于心臟或大動脈的栓子栓塞[4]，與本研究結果一致。本組患者其中一例43歲女性DSA提示椎動脈剝離，無其他危險因素，說明椎動脈剝離也是PICA梗死的少見病因，特別是年輕女性、無其他動脈硬化或栓塞的危險因素，應高度懷疑此種病因。

2.4 預后

PICA梗死預后良好。本組7例患者經過保守治療后恢復到生活自理水平，1例經過保守治療后仍有明顯陣發性眩暈，1個月后行支架植入，癥狀緩解。預后良好的原因主要是P ICA 梗死多為局限性損害，并且無明顯肢體癱瘓，如果不發生腦干受壓及急性梗阻性腦積水，進而危及生命，則預后良好。大面積小腦梗死一旦出現繼發性腦干受壓及急性梗阻性腦積水征兆和意識障礙時，即應積極采取手術干預，挽救患者生命。

[1]陳光輝,饒明俐.小腦梗死的臨床研究現狀[J].醫學研究生學報,2000,13(6):404-407.

[2]Amarenco P,Hauw JJ.Cerebellar infarction in the territory of the anterior and inferior cerebellar artery: a clinicopathological study of 20 cases[J].Brain,1990,113(Pt 1):139 -155.

[3]王中原.無共濟失調小腦梗死12例臨床分析[J].腦與神經疾病雜志,2008,16(5):617-619.

[4]Lee H,Sohn SI,Cho YW,et a1.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo:Frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology,2006,67(7):1178-1183.