螺旋CT在陶工塵肺結節中的診斷價值

王志軍

（江西省景德鎮市第二人民醫院，江西 景德鎮 333000）

長期以來，我們主要是采用高仟伏X線胸片“GBZ70-2002”診斷標準，隨著CT廣泛應用于臨床，特別是HRCT掃描，在塵肺中診斷中意義越來越重要，其價值也越來越得到臨床的認可，本文對我院2008-2010年36例確認塵肺病的CT檢查觀察塵肺結節的大小、分布特點及并發癥的顯示情況，對提高陶工塵肺的診斷具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例陶工塵肺患者中，男28例，女8例，年齡40～64歲，平均52歲。接觸粉塵5～28年，平均9年，其中Ⅰ期塵肺2例，Ⅱ期塵肺22例，Ⅲ期塵肺12例。

1.2 檢查方法

所有患者均使用GE公司的Brightspeed 16層螺旋掃描檢查，深吸氣后屏氣從肺尖至肺底，掃描參數：管電壓120kV，管電流180～200mA層厚5mm，層距5mm，螺距1.25，矩陣512X512，標準算法重建，部分病例行高分辨薄層掃描（HRCT），骨算法重建。

2 塵肺的CT影像特征

2.1 塵肺結節的病理基礎及CT表現

病理基礎：陶工塵肺是指在陶瓷工業生產過程中由于接觸一定數量的粉塵（主要為二氧化硅）所引起的塵肺病。粉塵被吸入肺至淋巴管內被巨噬細胞吞噬，巨噬細胞被二氧化硅的毒性破壞后釋放出大量細胞破壞產物及矽塵，引起肺組織的炎性反應及成纖維細胞增生和膠原沉積，導致肺纖維化，而釋放出矽塵會被巨噬細胞再次吞噬，如此反復，形成巨噬細胞肉芽腫。矽肺結節早期為細胞性結節，隨病程進展逐漸形成纖維性結節，主要分布于支氣管血管束周圍，小葉間隔及胸膜下肺間質內。

CT表現：根據塵肺診斷標準中規定，塵肺結節的定義為：圓形小陰影為≤10mm的圓形致密影，不規則小陰影為＜10mm的形態、粗細不規則長短不一致密影，大陰影為＞10mm且＜20mm的陰影，及進行性塊狀纖維化（PMF）為＞20mm的致密影[1]。本組36例中分期上以Ⅱ期22例（占61.1%）和Ⅲ期12例（占33.3%），Ⅰ期少見，2例（5%），與文獻報道相近[1-4]。塵肺結節CT表現為直徑2～5mm小結節，彌漫分布于全肺，以中上肺野和肺內中帶分布為主，尤其是右肺上野后部，雙肺下野及外帶少見[2]；磨玻璃影不常見，而肺部纖維化條索灶、鈣化灶常見，特別是肺門淋巴結蛋殼狀鈣化具有特征性。

2.2 塵肺的合并癥及其他改變

塵肺病特別是中晚期塵肺常常伴有多種不同的并發癥，早期發現并發癥及繼發癥對塵肺的診斷、鑒別診斷及預后判斷有重要作用[3]。本組36例中，塵肺并肺氣腫30例（占83%）；繼發性肺結核19例（占52.7%）；肺癌1例（占2%）；肺源性心臟病3例（占8%）。

其他改變：伴肺門淋巴結腫大24例（占66.6%）；胸膜增厚32例（占88.8%），伴胸膜鈣化11例（占30.5%），出現胸腔積液5例（占13%）；小葉間隔增厚10例（占27%）；進行性塊狀纖維化（19）例（占52.7%），與文獻報道相符[4,5]。

3 CT在塵肺鑒別診斷中的優勢

以往高千伏胸片上各種結構重疊，不能清晰顯示肺葉解剖形態，因而把塵肺病灶在肺內的分布以肺野分布加以描述，而采用CT掃描更能準確地顯示肺內細小病變、分布特點及周圍結構的三維空間關系。因CT軸位成像避免肺實質相互重疊，顯示某些位于“隱蔽區”的病變，結果表明HRCT檢查顯示肺內類圓影和不規則影之檢出率為82%。且MDCT掃描速度快，一次閉氣下可完成全肺掃描，薄層掃描圖像更清晰。據研究，HRCT對塵肺小結節的早期融合改變敏感，且對矽肺早期征象的顯示可與肺活檢病理匹配，REM_YJAKUM等的研究認為，軸位掃描結合冠狀/矢狀圖像重建后處理可以顯著增加塵肺的細小病灶的檢出率[6]，而且多層螺旋CT薄層掃描可重建最大密度投影，有利于將圓形小陰影與血管影區別[7]。

4 塵肺的鑒別診斷

塵肺與粟粒性肺轉移瘤，粟粒性肺結核，肺結節病、細支氣管肺泡癌等病的影像表現很相似，應注意鑒別。Ⅲ期塵肺常表現為兩側性肺上部和后部的邊緣不規則的腫塊影，多位于上、下葉的尖后段和下肺的背段，呈中央型，周圍肺組織可有扭曲及瘢痕旁肺氣腫，鄰近的胸膜增厚、粘連或鈣化，＞3cm的腫塊內常有低密度區，大陰影內常見點狀、線狀和塊狀鈣化灶，部分因壞死，可見空洞形成，肺內和縱隔內淋巴結可增大或鈣化，呈蛋殼樣鈣化時容易診斷，但當早期或Ⅱ期時易與粟粒性肺結核、轉移瘤或結節病等相混淆。粟粒性肺結核（急性）常為結節分布、大小和密度均勻性為主，且肺內多伴有毛玻璃樣改變，HRCT還能清楚地觀察到結節沿支氣管血管束分布，表現為支氣管血管束增粗，呈串珠狀[8]；而塵肺結節，直徑大小約2～5mm，分布以中上野、內中帶分布為主，結節分布、密度不均，大小不一致，有增殖實變趨向，伴縱隔淋巴結腫大或鈣化，較少毛玻璃樣征，在小葉水平上早期塵肺結節主要為小葉中心分布，隨著病變的發展，結節可發生于小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束周圍等間質內；血行轉移瘤的結節以雙中下肺和周邊肺野分布為主，邊緣清楚，無毛玻璃征，結節主要分布于小葉實質，且轉移瘤生長速度不一，大小、密度多不均勻，部分見多發結節內小空洞，對肺轉移瘤有診斷意義。而淋巴轉移者，主要表現為小葉中心“圓點”增粗，且伴小葉間隔和胸膜下間質增厚，呈結節狀或串珠狀，粗細不一。據研究表明，肺轉移瘤結節可能與肺血管的小分支有關，有助診斷;肺結節病表現為兩肺的粟粒狀陰影，以肺門附近和中下肺野較多，邊緣較光滑，伴肺紋理增粗、增多，晚期可見廣泛纖維化改變，約60%～70%的肺結節病有特征性表現，其中雙肺門淋巴結對稱性腫大是典型表現，有時僅有肺門淋巴結腫大，但很少只有縱隔淋巴結增大而無肺門淋巴結腫大的;細支氣管肺泡癌CT上多發結節型BAC，結節直徑多在1～3mm，邊緣可銳利或不清，多位于小葉中心，可伴有小葉間隔增厚，部分患者可見“樹芽征”，部分結節見“暈征”和空洞形成，除多發結節外，還可見磨玻璃影和多發實變區，一般三種表現形式并存，實變區多位于肺周圍部，以下肺野更多見，其中常有支氣管充氣征存在。

總之，鑒于胸部CT在陶工塵肺結節中診斷的敏感性和特異性，以及其在鑒別診斷中的重要作用，且對于判斷塵肺病變的程度、范圍及并發癥的檢出，都具有明顯優勢，使得塵肺的診斷更趨準確，有助于塵肺的鑒別診斷。因此，在臨床上塵肺的診治過程中，應加強胸部CT，特別是HRCT檢查的運用。

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[3]錢元壽,宣逸群.螺旋CT在塵肺中的輔助作用(附61例報告)[J].中國工業醫學雜志,2011,23(1):28-29.

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[5]Murata K,Takahashi M,Mori M,et al.Pulmony metastatic nodules:CT-pathologic correlation[J].Radiology,1992,182():331-335.

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