不停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫的處理經(jīng)驗(yàn)

范 萌 李光日 魏 鋒

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

房顫（AF）是冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，AF 常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致低血壓，減少心肌供血，誘發(fā)心力衰竭甚至心肌梗死，并可因左房血栓脫落造成栓塞等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[1]。回顧性分析我院2009年10月至2011年10月65例OPCAB術(shù)后患者的臨床資料，探討OPCAB術(shù)后AF的防治措施。

1 資料與方法

本組共65例患者，男42例，女23例；年齡59～88歲，平均71.2歲；病程25d～20年；穩(wěn)定型心絞痛31例，不穩(wěn)定型心絞痛34例；合并陳舊性心肌梗死18例，室壁瘤2例；合并高血壓病48例，糖尿病41例，腦血管病6例，頸動(dòng)脈狹窄5例；心功能（NYHA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)4例。超聲心動(dòng)圖示LVEF＞50% 48例，30%～50% 17例；術(shù)前心電圖均有心肌缺血改變，均為竇性心律，無(wú)房顫；冠狀動(dòng)脈造影示二支病變6例，三支病變59例，合并左主干病變32例。本組均行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）。術(shù)后常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)治療，心電監(jiān)測(cè)3～6d，每天至少1次全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

2 結(jié) 果

65 例OPCAB術(shù)后有18例發(fā)生心房纖顫，發(fā)生率27.7%。其中有11例 AF患者在給予補(bǔ)充血容量，依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果糾正酸堿失衡及血離子水平后，房顫消失，3例術(shù)后床頭胸片顯示左側(cè)胸腔積液，超聲引導(dǎo)下穿刺引流，引出胸水后第2日房顫消失，另外4例患者在上述原因排除后，仍然存在房顫，首先給予西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，然后鹽酸胺碘酮復(fù)律治療，靜脈先推注胺碘酮3mg/kg的負(fù)荷量，繼而靜脈滴注60mg/h，1例靜注西地蘭和胺碘酮后仍心室率過(guò)快，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，予同步直流電復(fù)律終止AF。另外3例48h內(nèi)未復(fù)律，改口服胺碘酮200mg日3次，連續(xù)7d，200mg日2次連續(xù)7d，200mg日一次連續(xù)7d，分別在12d、16d、17d時(shí)復(fù)律。所有患者的AF均得到控制，預(yù)后良好。

3 討 論

AF 是 CABG 術(shù)后常見(jiàn)的心律失常，發(fā)生率約 25%～50%[2]，OPCAB術(shù)避免了體外循環(huán)，減輕了心肌缺血再灌注損傷。本組病例房顫發(fā)生率僅為27.7%，發(fā)生率偏低，反映了手術(shù)方法對(duì)術(shù)后房顫發(fā)生率有一定的影響。

心臟術(shù)后AF的發(fā)病原因主要有：①手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后低血容量，心房壓力增高及心肌缺血性損傷等[3]。②交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，CABG術(shù)后交感神經(jīng)興奮，副交感經(jīng)活動(dòng)減少，心房的去甲腎上腺素血漿濃度升高，一直延到術(shù)后40h才逐漸遞減[4]。③電解質(zhì)紊亂，血鉀過(guò)低導(dǎo)致心肌興奮性增高，自律性增高，傳導(dǎo)性降低，從而引發(fā)快速性心房纖顫。又如低鎂血癥，研究表明CABG術(shù)后80%的患者血清鎂離水平是降低的[5]，導(dǎo)致術(shù)后心肌細(xì)胞功能紊亂，進(jìn)而可能發(fā)房顫。④低氧、代謝和體溫異常等病理生理狀態(tài)。⑤高齡，心臟手術(shù)后，隨年齡每增加10歲房顫的發(fā)病率高50%以上[6]。⑥左心房擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)低、術(shù)后肺炎、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和停用β受體阻滯劑等[7,8]。⑦胸部正中切口、獲取乳內(nèi)動(dòng)脈等操作均可能導(dǎo)致胸膜撕裂，術(shù)后可能導(dǎo)致胸腔積液，使心臟受壓，引發(fā)房顫。

CABG術(shù)后多為快速性AF，原則上應(yīng)首先排除酸堿失衡，離子紊亂，低血容量，胸腔積液等病理因素，AF可能自行終止，若仍存在房顫，可應(yīng)用藥物控制心室率（嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)影響需要緊急電復(fù)律），目前β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑仍作為主流藥物，在術(shù)后使用地高辛治療AF雖有悠久的傳統(tǒng)，但地高辛缺乏腎上腺素能張力等缺點(diǎn)，不是理想的治療藥物[9]。β受體阻滯劑因其有負(fù)性肌力作用往往不被輕易使用，胺碘酮現(xiàn)廣泛應(yīng)用于室上性和室性心律失常的治療和預(yù)防，有較高的安全性和耐受性。我們對(duì)CABG術(shù)后的AF，首先給予西地蘭0.2～0.4mg靜注控制心室率和發(fā)揮其正性肌力作用，同時(shí)積極去除可能的誘因，再以胺碘酮復(fù)律治療，靜脈先推注胺碘酮3mg/kg的負(fù)荷量，繼而靜脈滴注60mg/h，直至復(fù)律或心室率降至正常范圍，未復(fù)律者改胺碘酮口服，達(dá)到足夠的劑量和病因去除后多數(shù)患者都能復(fù)律，房顫持續(xù)超過(guò)48h的患者要常規(guī)抗凝治療。

圍手術(shù)期的處理對(duì)AF的防治至關(guān)重要，我們的處理體會(huì)是：術(shù)前內(nèi)科治療調(diào)整心肺功能至最佳狀態(tài)。術(shù)中注意盡量避免不必要地搬動(dòng)心臟，減少術(shù)中低血壓的時(shí)間，減少冠脈缺血的時(shí)間，避免手術(shù)操作對(duì)心臟的損傷。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治低氧血癥、心肌缺血、低心排、感染等并發(fā)癥，及時(shí)、正確地處理術(shù)后AF。

[1]Lee SH,Chang CM,Lu MJ,et al.Intravenous amiodarone for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2000,70(1):157-161.

[2]吳清玉.冠狀動(dòng)脈外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:299.

[3]黃從新,馬長(zhǎng)生,楊延宗,等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(二)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(3):187-188.

[4]Nieela J,Airaksinenke J,Tahvanainenku O,et al.Effect of coronary artery bypass grafting on cardiac parasympathetic nervous function[J].Eur Heart J,1992,13(4):932-935.

[5]Wilkes NJ,Alletts V,PeacheYT,et al.Correction of ion ized plasma magnesium during cardio pulmonary bypass reduces the risk of postoperative cardiac arrhythmia[J].Anesth Analg,2002,95(4):828-834.

[6]Athew JP,Parks R,Savino JS,et al.Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery.Predictors,outcomes and resource utilization [J].JA A,1996,276(4):300-306.

[7]Maisel WH,Rawn JD,Stevenson WG.Atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Ann Intern Med,2001,135(12):1061-1073.

[8]Wu ZH,Ivainen T,Pehkonen E,et al.Fibrillation in patients subjected to coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(5):1477-1482.

[9]李莉.心臟外科手術(shù)后心律失常的藥物治療[J].中華心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(1):11-13.