論針灸治療的選穴思路＊

董寶強，張小卿，黃鳳云，張書劍

(遼寧中醫藥大學針灸推拿學院，沈陽 110847)

針灸治病是通過針灸物理刺激引起機體本身功能的調節，提高機體自我調節、自我康復能力而良性干預病理過程和狀態，以實現疾病的良性轉歸。筆者根據多年臨床經驗提出“病無常穴，穴無定處，治無固法，針無定具”，并以此提出針灸治療思路。其中選穴是關鍵的一步，治病時首先根據病變區域的病理變化選穴;中醫的特點是辨證論治，根據疾病的病因病機進行辨證選穴，再按患者病情和體質不同而出現的伴隨癥狀及體征而選穴，還有按古代與當代長期臨床經驗總結的經驗來選穴，現將選穴思路分述如下。

1 病位選穴

根據病變部位選取有效穴位，病位包括本質性病位和癥狀表現性病位。疾病發生的本質性病位，與疾病表現的癥狀和體征性病位有密切聯系。因此病位選穴又分為按經絡循行、肌肉起止點、神經分布、循環輸布區、骨和關節及經筋理論選取穴位，現分別說明。

1.1 按經絡循行選穴

按經絡循行選穴是“經絡所通，主治所及”治療規律的體現，因一經脈所屬的經穴均可治療該經絡循行部位及其相聯臟腑的病證。由此可知，只要確定病變部位，就可推出經過該病變部位的各條經絡，選取這些經絡的局部、鄰近、遠端穴位即可治療該部位的病變。按經絡循行選穴是根據經絡循行和穴位主治特點來確定的。如面部疾病，除病變局部、鄰近選穴以外，可取手陽明大腸經的合谷，體現了《四總穴歌》中的“面口合谷收”，同理可選取足陽明胃經的足三里、足厥陰肝經的太沖、足少陽膽經的陽陵泉、手少陽三焦經的外關以及任脈神闕及其以下的腧穴皆可被選作治療不同面部疾病的遠端選穴，以上體現出病位相同的“異經同治”。再如肩周炎，除病變局部、鄰近選穴以外，可按經絡循行遠端選穴，可取手太陰肺經的列缺、孔最，手陽明大腸經的手三里、合谷、曲池、偏歷，手少陽三焦經的外關，手太陽小腸經的養老，足少陽膽經的陽陵泉等穴。

1.2 按肌肉起止點選穴

按肌肉起止點選穴是指在與疾病相關的肌組織的起、止點和肌腹部進行選點的方法。在肌組織受到主動收縮力或被動牽拉力時，其應力點主要集中在肌組織的起、止點和肌腹三點處，這三點也正是勞損并引發關節痹痛的重要部位。針灸臨床上常見的痹證，一般病位即是表現位置。因此，在這種情況下，選取穴位要“以痛為輸”，方可獲得良好的療效。但在急性期卻要采取“以痛外治痛”的原則，多選取表現位置以外的另外兩點進行治療。如跟腱是由比目魚肌與腓腸肌肌束向下移行而成，止于跟骨結節。當跟骨處肌腱發生急性損傷時，在比目魚肌、腓腸肌起點和肌腹附近選取阿是穴進行針刺，能減輕跟腱附著于跟骨處應力，從而緩解該處疼痛;慢性勞損選取穴位要“以痛為輸”，如跟腱慢性勞損時，除在比目魚肌和腓腸肌起點、肌腹選點外，更要在跟骨結節附近選取阿是穴進行針刺，以緩解跟骨處疼痛。

1.3 按神經分布區選穴

按神經分布區選穴是指在神經分布區選取治療點進行針刺治療相關疾病的選穴方法。如帶狀泡疹多沿肋間神經分布區單側發病，肋間神經分布區出現紅斑、水皰或丘皰疹，累累如串珠，排列呈帶狀。針對帶狀泡疹的發病特征，針灸治療可沿肋間神經分布的皮損區圍刺，亦可沿肋間神經走向選取相應神經節段的夾脊穴針刺;同理，面神經麻痹時選牽正、翳風是因為面神經分布在此處。

1.4 按循環輸布區選穴

按循環輸布區選穴是解除肌肉痙攣，從而解除因痙攣對動脈、靜脈卡壓而出現循環障礙的選點方法。如髂肌沿髂窩向下走行，部分肌纖維編入腰大肌形成髂腰肌，髂腰肌向下通過腹股溝肌腔隙。當髂腰肌損傷或痙攣時可影響肌腔隙，從而影響股神經功能，隨著病情的加重，還會擠壓血管間隙，從而卡壓股動脈與股靜脈，出現腰膝酸軟、下肢水腫等循環障礙等癥狀。治療時在腹股溝外側和沿縫匠肌向下觸摸股骨小轉子處均可觸及痛性結節，在痛性結節處進行針刺，可解除髂腰肌對血管的卡壓，從而治療腰腹部及下肢疾病。

1.5 按骨和關節選穴

按骨和關節選穴是在移位的骨和關節附近按運動肌生物力線選取阿是穴治療疾病的方法。骨和關節多是肌肉、韌帶的附著處，它們容易發生損傷，造成無菌性炎癥，使此處張力、壓力過大，故在其附近選穴進行針刺可以起到減張、減壓的作用。如脊柱是人體的生命中軸，其中與脊柱后伸活動關系密切的豎棘肌最為重要，它是人體最長、最大、負重最多的肌肉之一，其中半棘肌分為頸背半棘肌，分別起自頸2至胸12橫突，止于枕部上下項線與頸、胸棘突;還有多裂肌起自骶至腰、胸椎橫突、頸4～7頸椎關節突處，止于頸2以下全部椎骨棘突。當背部損傷時，沿脊柱棘突逐一觸摸其頂端和其上下左右以及其生物力線的遠端，如觸及痛性結節即針此處，此法可以改變骨骼肌受力的平衡失調，從而改變骨和關節位置的非正常性移位。

1.6 按經筋理論選穴

按經筋理論選穴是指按照十二經筋的循行及結聚部位進行選點針刺治療疾病的方法。經筋附著于骨和關節上，正如《素問·痿論》所說“宗筋主束骨而利關節也”。經筋不僅包括肌肉，還包括肌肉的附屬組織(腱末端、腱鞘、韌帶、滑囊、脂肪墊、深筋膜、纖維管、籽骨)［1］。肌肉的附屬組織有保護運動肌和骨的作用，但在非生理活動的狀態下，它們是最容易受到傷害的組織，同時又是頑痹不愈的重要原因。經筋損傷發生病理變化時，可直接或間接影響經脈的暢通，阻礙氣血的運行。正如《靈樞·刺節真邪》中云:“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也。”此橫絡是由經筋黏連所形成，很明顯解除橫絡的卡壓，也就是解除經筋黏連是解決大經不通的關鍵。如偏頭痛應檢查手足少陽經筋分布區的耳后肌、耳上肌、耳前肌、顳肌、顳筋膜有否壓痛與結筋病灶點，治療時對壓痛與結筋病灶點進行針刺。

2 辨證選穴

辨證選穴是指根據疾病的證候特點分析病因病機，進行辨證論治而選取穴位的方法［2］。在現代針灸教材中，辨證選穴更為普遍。中醫治療疾病的特點是辨證論治，因此針灸治療疾病也不例外。雖然針灸的治療具有明確的針對性，隨病位取穴、刺病之所在會有更好的靶點效應，但在把局部的病理狀態改變之后，可能只是對疾病的暫時緩解，如果不查清疾病的病因，便不能保證疾病不復發。以肥胖為例，在給患者局部針刺減肥后很容易反彈，主要原因是沒有把患者引起肥胖的病因去除。下面簡單闡述引起肥胖的病因病機及選穴:胃熱配內庭、梁丘、中脘、合谷、曲池、脾俞、胃俞、公孫;脾虛配脾俞、胃俞、腎俞、氣海、關元、神闕、足三里;痰濁配豐隆、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、陰陵泉;脾腎陽虛配脾俞、腎俞、命門太溪、梁丘、昆侖、氣海、關元、足三里;氣滯血瘀配血海、三陰交、膈俞、合谷、行間、陽陵泉;肝郁配肝俞、太沖、期門、陽陵泉。

3 按伴隨癥狀、體征選穴

在臨床上除治療主要疾病之外，還根據其伴隨癥狀及病人的體征選取穴位。如頭痛除選取列缺、百會、太陽、風池外，如伴有發熱可加曲池、合谷;如咳嗽取太淵、肺俞，痰多刺豐隆，喉癢刺天突，咳血刺尺澤;再如同一肥胖癥患者，除病位選穴和辨證選穴外，其不同時期的伴隨癥狀及體征不同，選取穴位就不相同。如伴有月經不調可加三陰交、中極、公孫、腎俞、子宮、天樞、次髎，伴有失眠可加安眠、百會、心俞、神門、三陰交等，伴有便秘可加腹結、支溝等，這體現了針灸治療的與時俱進思想。

4 經驗選穴

經驗選穴是指依據古人或今人的長期臨床經驗，總結某個穴位對某個疾病的治療效果較好，稱此為經驗穴。如哮喘選定喘穴，蟲證選百蟲窩，腰痛選腰痛點，落枕選外勞宮，崩漏選斷紅穴等［2］。同時古人又把臨床經驗編成歌訣，如:四總穴歌、馬丹陽十二穴、十三鬼穴歌、百癥賦、玉龍歌等都是古人經驗的總結。

綜上所述，在針灸治療時準確地選穴不是簡單的事情，既要求對局部解剖及病理變化的熟悉，又要求對中醫辨證論治的把握。筆者認為，局部軟組織損傷及其相關病證應以病位選穴為主，體現更好的靶點效應。因此，首先病位選穴，再結合辨證選穴、伴隨癥狀及體征選穴，最后結合臨床實踐總結出的驗穴，推出實時針灸治療處方。在從病有常穴的思路過渡到病無常穴的治療思想，體現出只有思路科學合理，才會有提高臨床療效的出路。

［1］薛立功.中國經筋學［M］.北京:中醫古籍出版社，2009:26-34，681-695.

［2］石學敏.針灸學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:191-192.