ICU患者機械通氣的觀察與護理體會

王曉娜

（鄭州大學第五附屬醫院重癥監護室，河南 鄭州 450052）

機械通氣[1]（Mechanic Ventilation，MV）是利用呼吸機進行人工呼吸最有效的一種方法。機械通氣是臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到預防和糾正患者因諸多原因所致的急慢性呼吸衰竭的一種治療措施[2]。隨著呼吸生理的深入研究及電子計算機技術的進步，具有呼吸功能監測和報警裝置及多種通氣方式的現代呼吸機問世，機械通氣在麻醉、急救、ICU等臨床學科中的應用越來越廣泛，是支持呼吸和循環功能、防治呼吸功能不全的重要手段。而具有呼吸功能監測、報警裝置及多種通氣方式的現代呼吸機，因其結構復雜，且多種通氣方式可適用于不同病情患者，因此在使用中如何正確觀察呼吸機使用效能，確保呼吸機使用的安全，是危重患者護理的重要工作內容，更是ICU專科護士需掌握的基本技術之一。

結合在綜合ICU中16例使用呼吸機進行人工呼吸的患者情況，總結出在機械通氣中護士應掌握的相關知識和護理工作要點。

1 臨床資料

2011年1～5月間共收治各種原因需要行機械通氣的患者16例，男10例，女6例。年齡12～65歲，平均（24± 18）歲，其中4例為心肺復蘇術后患者（蛛網膜下腔出血2例，藥物過敏性休克2例），6例為重癥肺炎的患者，有機磷農藥中毒3例，肺癌晚期2例，格林巴利綜合征1例，使用呼吸機時間為2～76d。

2 結 果

本組12例患者上機后1～15d脫機，1例重度顱腦損傷術后患者上機24～36d，1例格林巴利綜合征上機60d，脫機后已全部恢復，其他2例患者因病情危重，死于原發病或并發癥。搶救成功率87.5%。

3 討 論

患者機械通氣參數調節的重要依據是患者呼吸情況和動脈血氣分析結果。由于機械通氣改變了患者的正常呼吸反射過程，為維護患者呼吸功能，必須加強對患者呼吸情況的監護。

3.1 患者每分通氣量的觀察

該組患者中曾有2例患者（12歲患兒和25歲患者），發生率為12.5%，在機械通氣中出現過煩躁和心率加快，后經檢查并調整潮氣量后患者轉為安靜。由此可見，正確估計和預設、調節通氣量是保證有效機械通氣的根本條件。一般成人可用相對大的潮氣量（8～10mL/kg體質量）和較慢頻率，以便使患者對呼吸困難的敏感性降低，微弱的自發呼吸消失，患者感覺舒適。同時呼吸頻率變慢，吸:呼比的呼氣時間延長，有利于CO2排出和靜脈回流。但兒童潮氣量以10～12mL/kg體質量為宜，由于兒童個體差異大，潮氣量微小變化常可引起通氣明顯改變[1]。護理上應仔細觀察患者的反應，一般通氣情況良好時，患者表現較為安靜，自發呼吸抑制或與呼吸機同步較好，兩側肺呼吸音清晰、對稱，BP、P平穩。反之，若通氣不足，患者則表現煩躁、皮膚青紫或出汗、氣促，與呼吸機不合拍，呼吸音減弱或不對稱，或表現為血壓上升和心率加快，嚴重者甚至發生心律失常。

3.2 管道堵塞與氣道壓力

氣道壓力的高低決定于胸肺順應性、氣道通暢度及潮氣量多少三個因素。當胸肺順應性未受影響，潮氣量正常時，氣道壓力過高常常預示管道不通暢或氣道有痰堵塞。該組患者中發現過2例次氣道壓力過高現象，發生率為12.5%，1例因為患者嘔吐后有誤吸現象，氣管部分堵塞所致，經過反復清理呼吸道后，氣道壓恢復正常。1例患者為人機對抗，報告醫師后給予患者肌注安定10mg，氣道壓恢復正常。良好的呼吸機治療是以最低通氣壓力獲得適當潮氣量，同時以不影響循環功能為原則。氣道壓力一般維持在15～20cmH2O（成人）和12～15cmH2O（小兒）[2]。當體位改變或肺受壓（機械性或血氣胸）、慢性阻塞性肺部疾患可使胸肺順應性降低。而咳嗽或自主呼吸與呼吸機不同步時氣道壓力也明顯增高，應根據情況迅速處理和調節，或及時報告醫師給予處理。

3.3.1 濕化不足

呼吸道只有保持濕潤，才能保證維持呼吸道黏液-纖毛系統正常功能和防御功能。因此，呼吸道內保持濕度和溫度是非常重要的，正常情況下，這一功能鼻腔的加溫濾過和濕化來完成，人工氣道建立后，鼻腔的這些作用喪生，故需人工濕化和加溫吸入的氣體。機械通氣往往通過人工氣道連接，吸入氣體未能經患者上呼吸道的充分濕化和溫化，吸入氣體濕化不足，使氣管和支氣管黏膜水分喪失過多。造成氣道脫水?分泌物干結纖毛-黏液轉運系統受損和黏膜上皮細胞變異和壞死[3]。甚至誘發肺部感染或肺不張而進一步引起肺泡通氣不足，通氣與血流比例嚴重失調，肺順應性下降，因此呼吸機提供的氣流應經過適當加溫濕化才能進入氣道。

3.3.2 濕化過度

本組患者中有5例患者（31.2%）在使用呼吸機初期出現濕化過度情況，通過減少氣管滴入量，并調低加溫濕化器的溫度（從34℃調至27℃），4～6h后患者痰量逐漸減少。一般情況下若患者無明顯肺部及呼吸道感染情況，每2～3h吸痰一次屬正常，但若頻繁吸痰，間隔＜1h，且痰液稀薄，則濕化過度，需適當調節濕化量。根據氣溫情況24h濕化量保證在400～600mL為宜。相關理論認為呼吸道濕化對氣管、支氣管黏膜具有保護作用，濕化適度時纖毛運動活躍，將附著于纖毛的一層黏液不斷向上推移，達到咽喉部，可隨咳嗽排出，借以清除進入呼吸道的塵粒、微生物及其他有害物質，自然條件下，為完成這項工作，每日蒸發量達250～500ml之多[4]。因此，在濕化充分時，即使在沒有咳嗽反射的深昏迷患者，依靠活躍的黏膜纖毛運動和積極的呼吸道吸引和護理，仍可保護有效的呼吸道分泌引流。痰液的黏稠程度和引流是否通暢是衡量濕化情況的可靠指標，如果分泌物稀薄，能順利通過吸引管，無結痂或黏液塊咳出，說明濕化清單；如果痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，需要經常吸引排痰，提示濕化過度，應酌情減少濕化量，晚間為保證患者有充分的睡眠休息，一般應減少濕化量。分泌物稠厚易積滯，可在次晨加強濕化后而清除之。

3.4 血氣分析與脈搏血氧飽和度（SpO2）監護

血氣分析是診斷呼吸衰竭，判斷呼吸衰竭類型及酸堿程度，觀察病情變化和機械通氣療效，判斷預后的最重要最客觀最準確的指標[5]。該組使用呼吸機的16例患者中，有8例患者均在使用呼吸機初期出現過較重的呼吸性堿中毒，PaCO2在21～23mmHg之間，通過降低潮氣量和呼吸頻率，在氣管套管與機械呼吸機之間加一段10～30cm長的導管后，患者的呼吸性堿中毒得以糾正。由此可見，ICU患者由于其原肺功能良好，一旦使用呼吸機要密切注意觀察和防止呼吸性堿中毒的發生。正常情況下，使用脈搏血氧飽和度儀監測得SpO2與同時作血氣分析所得的SaO2（動脈血氧飽和度）高度相關，準確性較高，因此臨床上常把SpO2值作為血液氧合的重要指標。當指脈波的灌注良好而血氧飽和度下降至90%，即提示有輕度缺氧；降至85%以下時，即有較嚴重的低氧血癥。然而SaO2或SpO2與氧分壓（PaO2）僅在一定范圍內呈線性相關，當PaO2＞13.3kPa（100mmHg）時，氧解離曲線平坦。在患者肺功能良好的情況下，PaO2在13.3kPa（100mmHg）以上范圍內變化時，SpO2仍保持在100%不變。故當氧分壓（PaO2）高于13.3kPa時SpO2不能正確反映PaO2。另一方面，某些病情改變時氧解離曲線可左移或右移，也影響了SpO2與PaO2相關性。因此，SpO2主要用于持續監測患者有無低氧血癥和去氧飽和血癥，以便根據SpO2及時調整吸氧濃度，但需注意SpO2對過度換氣及呼吸性堿中毒情況卻不能正確反映，故SpO2的觀察并不能代替血氣分析。此外在使用脈搏血氧飽和度儀時應注意指脈波的灌注顯示圖形，當脈壓過低，指脈波的灌注不良，休克患者血壓過低，心房纖顫等心律失常或心率過快影響指脈波的灌注時，則影響其對脈搏血氧飽和度的監測，此時須使用血氣分析，方能準確反映動脈血氧飽和度。護理人員在監護機械呼吸效果時必須隨時注意血氣分析的結果，并能理解其意義。特別是注意PaCO2值可反映通氣不足或通氣過度情況。一般動脈血正常pH值為7.35～7.45，PaCO2為4.6～6.0kPa（35～45mmHg），PaO2為10.6～13.3kPa（80～100mmHg），當PaCO2＞6kPa（45mmHg）常有通氣不足，可發生高碳酸血癥致呼吸性酸中毒；PaCO2＜4.6kPa（35mmHg）則常有過度換氣，尤其當＜3.3kPa（25mmHg）時可產生嚴重的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，低碳酸血癥可使腦血管收縮，腦血流量減少，腦壓降低，嚴重時可產生腦缺血，以及因呼吸性堿中毒而使血中游離鈣離子減少而出現手足抽搐。但一些病理變化會影響血氧飽和度與動脈血氧分壓之間的相關性，從而影響臨床情況的判斷，應予以排除[6]。

3.5 其他問題

本組患者共發生報警裝置失靈2例，1例患者是通氣良好時，報警器發出假報警，另1例是患者通氣不足時未報警，所以使用呼吸機時也不能完全依靠報警裝置。此時對患者體征的觀察很重要，包括SpO2、胸腹的起 伏、末梢部位有無紫紺及心率、血壓等，以判斷患者的通氣情況。1例呼吸機依賴患者經過2周反復的脫機訓練，方才安全脫離呼吸機。

4 結 論

作為ICU護士，平常多熟悉呼吸機性能和工作原理，學會常用參數的調節與觀察，呼吸機使用效果觀察以及各種故障的處理，是護理工作中不可缺少的重要技能。特別對血氣分析結果與脈搏血氧飽和度間的相互關系的正確理解，若患者SpO2總是100%時，要注意結合患者血氣分析結果，以防患者發生呼吸性堿中毒。由于呼吸機是近年來在臨床中應用的新型現代化儀器，如何正確使用呼吸機，觀察使用效果和防止并發癥，提高呼吸機對挽救患者生命的作用，還需我們醫護人員不斷進行臨床研究總結。

[1]應明英,羅傳興.危重疾病的監測與治療[M].成都:華西醫科大學出版社,1995:31-45.

[2]徐麗華,錢培芳.重癥護理學[M].北京:人民衛生出版社,2007:108.

[3]黃紹光.呼吸機治療與監護新技術[M].北京:人民軍醫出版社,2008:147-150.

[4]孟凡民,張國生,許金生.心肺腦復蘇[M].鄭州:河南醫科大學出版社,2001:242-279.

[5]汪承滋.實用重癥監護學[M].北京:人民衛生出版社,2008:65.

[6]汪洋.監測與護理實用全書[M].長春:吉林科學技術出版社,2009:250.