積極規范的護理措施在減少呼吸機相關性肺炎中的作用

楊淑萍 高玉娥

（河南大學附屬南石醫院呼吸內科，河南 南陽 473000）

近年來，在重癥監護病房中建立人工氣道，機械通氣的患者越來越多，隨著機械通氣的增加，呼吸機相關性肺炎發生率逐年增多。機械通氣每增加一天，發生呼吸機相關性肺炎的危險即可增加1%～3%。國內報道，VAP的發生率高達43.1%，病死率為50%～69%[1]。積極的護理干預對減少呼吸機相關肺炎的發生尤為重要，本案針對2011年1月至2011年11月33例機械通氣患者，通過積極規范化的護理體會和相關文獻報道，對VIP的預防及護理進行分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例急性呼吸衰竭3 例，慢性阻塞性肺疾病15例，心臟驟停2例 肺損傷2例 腦出血術后5例，肺癌晚期2例，其他3例，機械通氣時間最短2d，最長45d。無創輔助呼吸6例，經口氣管插管或氣管切開27例。

1.2 VAP的診斷標準

MV48h以上或撤機拔管后48h以內，患者具備以下2項或2項以上：①體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。②WBC＞10×109/L或＜4×109/L。③膿性氣道分泌物，培養出潛在的呼吸道病原菌。④X線胸片出現新的或進展性浸潤病灶[2]。

1.3 方法

對2011年1月至2011年11月入住本院RICU共33例使用機械通氣患者，在嚴格按醫囑進行系統治療的基礎上，均采用定時更換管道及滅菌用水，及時傾倒冷凝水；沖洗法與擦拭法相結合的口腔護理；抬高床頭30°～45°，左-平-右的翻身叩背；規范化的吸痰護理；嚴格的手衛生和營養支持等。后期對患者資料進行分析總結。

2 結 果

本組33例機械通氣患者，發生VAP8例，痰培養結果示銅綠假單胞菌感染3例，肺炎克雷伯桿菌感染2例，鮑曼不動桿菌感染1例，金黃色葡萄球菌感染1例，真菌感染1例，VIP的發生率為24.2%，低于國內報道的43.1%，本組VIP患者中2例因感染難以控制死亡，1例因多臟器功能衰竭死亡，病死率為37.5%，低于國內報道的50%～69%。

3 護 理

3.1 呼吸管路的管理

呼吸環路每周更換一次，更換后的呼吸環路送供應室徹底清潔，消毒備用，集水瓶應放在呼吸環路的低位置，避免冷凝水倒流入患者的呼吸道，定期排空集水瓶，尤其是離斷管道，變換患者體位時勿使冷凝水倒流[3]。另外，針對呼吸機管路的污染問題，已有越來越多的研究，有實驗表明，呼吸機管道和積水瓶中冷凝水的細菌培養陽性率達86.7%。痰培養發現的細菌有84.6%可在呼吸機管道中培養出來，說明冷凝水是呼吸機相關性肺炎病菌的主要來源之一[4]。對濕化器霧化罐內裝滅菌用水，及時添加，添加時使用無菌輸液器，一端連接瓶裝滅菌用水，一端連接霧化罐入水口，霧化罐所裝滅菌用水每24h全部傾倒更換。

3.2 加強口腔護理

人工氣道是病菌侵入的主要途徑，因此無論是氣管插管還是氣管切開的患者都更應該重視口腔護理，氣管插管的患者操作時要求兩人合作，一人固定插管，另一人進行擦拭，擦拭時動作輕柔，防止刺激患者出現吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機會。對于氣管插管12h以上者，每8h做一次口腔護理[1]。近年來有人研究使用沖洗法代替擦拭法或主要以沖洗法為主為氣管插管機械通氣患者進行口腔護理，沖洗法被證明對于口腔衛生狀況的改善優于擦拭法[4]，但當口腔內分泌物黏稠時沖洗法無法沖凈，本案采用沖洗法與擦拭法相結合的方法:即兩人協作，一人用注射器抽10mL生理鹽水沿一側口角注入，2～3s后由另外一名護士將口腔內液體抽吸干凈，然后一人固定口腔插管，一人用生理鹽水棉球將口腔內不宜沖凈的部位進行擦拭，每天3～4次?？谇磺逑匆旱倪x擇可依口腔PH值來選擇。

3.3 體位護理

多數研究表明，平臥位可能增加胃腸分泌物逆流和口咽部分泌物誤吸的機會，從而增加VAP發生的危險，采用半臥位，床頭抬高30°～45°，并且每2h翻身1次，由左側半臥位到平臥位到右側半臥位再到平臥位[5]，可以有效降低VAP的發生率，抬高床頭是加拿大預防VAP的常規措施[4]，所以半臥位作為預防VAP相對經濟，有效，安全，簡單的措施應推廣。但注意半臥位對低血壓，低輸出量，不穩定脊柱和盆腔損傷是禁忌的[6]。

3.4 吸痰護理

規范化的吸痰護理：①先吸口腔內分泌物和沿氣管插管進行聲門下吸引，然后更換吸痰管進行氣管插管內吸引，這樣減少了氣管插管內吸痰時患者出現咳嗽，咳痰及氣管移位時，口腔內的分泌物經氣管插管滑至肺部，增加VAP的風險[7]。②吸痰前氣囊充氣。③吸痰前后均給予2～3min純氧吸入。④根據痰液黏稠度選用2.5%的碳酸氫鈉2～5mL氣管內濕化。⑤每次吸痰時間＜15s，f沖管鹽水按口鼻與氣管的不同分開使用。⑥吸痰過程嚴格無菌操作，注意手衛生。⑦患者病情允許吸痰前翻身叩背。⑧鼻飼后30min內不吸痰，不翻身，床頭抬高30°～45°[8]。⑨氣管內吸痰淺部吸痰與深部吸痰相結合，先吸淺部再吸深部。⑩定期空氣培養和護士手細菌培養[10]。

3.5 營養支持治療

因老年患者及患有多種基礎疾病者居多，機體的免疫力和防御機制下降，故加強營養，增加機體抵抗力也尤為重要，留置胃管可致胃內細菌定植，增加肺炎的發生率，因此需定時更換胃管，進食后取半臥位[9]。

3.6 盡早拔管

對于氣管插管患者，如果患者清醒，有咳痰能力，符合無創機械通氣原則，可盡早拔管，采用無創呼吸機輔助呼吸。

3.7 加強環境消毒，注意手衛生，有條件床旁備洗手池，洗手液及手消毒劑，條件不足床旁備有快速手消毒劑，加強醫護人員手衛生依從性對減少交叉感染，有著至關重要的作用。

4 小 結

綜上所述，隨著機械通氣在各重癥監護室及ICU的普遍，VIP成為一種較嚴重的醫院內感染，是MV最主要的并發證之一，如不加強各環節的管理，將會導致本病的發生率和病死率升高，本組病例通過加強管道護理，口腔護理，體位護理，吸痰護理，營養支持等積極規范的護理措施，有效的降低了該病的發病率和病死率，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的痛苦，減少了醫療費用。

[1]勉永紅,曹艷芬,周紅.預防呼吸機相關肺炎的護理對策[J].華北煤炭醫學院報,2011,13(1):106-107.

[2]蒲丹,譚成.呼吸機相關肺炎的預防控制策略[J].西部醫學,2011,23(1):178-180.

[3]李連花,趙冬梅,苗丹丹,等.集束化護理減少呼吸機相關肺炎的護理體會[J].中國民康醫學,2011,23(1):115.

[4]吳麗,潘霞,姚瑞芳.預防ICU 呼吸機相關性肺炎的護理研究進展[J].現代醫院,2011,11(2):22-24.

[5]何山.體位護理在減少呼吸機相關性肺炎發生的作用[J].護理研究,2011,18(6):115-116.

[6]侯春霞,李坤.呼吸機相關性肺炎的預防[J].醫護論壇,2011,8(8):164-165.

[7]李彥平,韓新宏,付志梅.采用不同吸痰方式對呼吸機相關肺炎的影響[J].護理實踐與研究,2011,8(1):48.

[8]林靜,馬姍,魏海霞.程序化吸痰模式在預防高齡機械通氣患者呼吸機相關性肺炎中的作用[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(8):1008-1009.

[9]趙愛群.呼吸機相關性肺炎的護理策略的探討[J].中國中醫藥,2011,9(3):106-107.