子宮漿膜下肌瘤誤診1例

騰東軍

（吉林省長春市二道區人民醫院電診科，吉林 長春 130031）

1 病例資料

患者女性，45歲，以陣發性腹痛2年、發現腹部包塊1個月左右為主訴入院。以往無明顯病史，無其他疾病，月經正常（包括月經周期及月經期）。婦科檢查：見腹部膨隆，子宮中位，稍大，于子宮前方可捫及腹部之包塊，包塊約孕足月胎兒頭樣大小，活動度差，質地中等硬度，無壓痛，與子宮的關系極為密切，腫物的邊界觸及欠清，臨床診斷：巨大卵巢囊腫，待除外巨大子宮肌瘤。

超聲所見：子宮前位，大小正常，輪廓清晰，形態規整，界限分明，宮腔線位置居中，內膜厚度7mm，宮腔內回聲均勻。于腹部可探及大小320mm×260mm×200mm的囊性無回聲暗區，邊界清晰，包膜完整，包膜厚度4mm，此腫物中心部可見一不規則形增強回聲團，從該回聲團向周圍延伸有多條增強的分隔帶使之呈分隔狀，加壓可輕度變形。超聲提示：腹部巨大囊性包塊，卵巢黏液性囊腺瘤可能性大。

術中所見：子宮大小正常，雙側附件正常，自左宮底凸出一個大小360mm×300mm×250mm的囊性腫物，其內容物為咖啡色樣液2300mL。病理診斷為子宮左側漿膜下富于細胞性平滑肌瘤。

2 討 論

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統最常見的腫瘤，發病率相當高，35歲以上的婦女，其中大部分是良性的平滑肌瘤，平滑肌肉瘤發病率僅約0.5%，但有約7.6%的特珠類型的平滑肌瘤，如富于細胞性平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤等，其中85%以上是富于細胞性平滑肌瘤，存在組織學及生長方式變異。富于細胞性平滑肌瘤的肌瘤細胞相當豐富，明顯多于普通性平滑肌瘤，是介于子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤之間的一種腫瘤[1]。

漿膜下肌瘤，即肌瘤的瘤體向子宮體表面凸起生長，與漿膜層直接接觸，若瘤體繼續向漿膜外生長，僅有一蒂，與子宮肌壁相連則為帶蒂的漿膜下肌瘤。瘤的血流由蒂的血管供應。若蒂部扭轉斷裂，肌瘤可脫落入腹腔或盆腔，貼靠在臨近器官如大網膜、腸系膜等并與之發生粘連，從中獲得血液營養，繼續生長稱為游離肌瘤或寄生肌瘤。肌瘤主要由增生的平滑肌細胞組成，其中存在少量結締組織纖維為其支架。典型的肌瘤為實質性球形結節，其表面為受壓的子宮肌層，包含結締組織和小血管形成的假包膜。在顯微鏡下觀察，肌瘤的平滑肌細胞增生肌束呈不同方向排列。形成漩渦或柵欄狀結構。血管通過假包膜進入肌瘤內部并在肌瘤內呈樹杈狀分支營養肌瘤。隨著肌瘤增大其表面血管增粗，由于缺乏外膜血管易受壓而引起循環障礙使肌瘤中心缺血發生各種類型的退行性變。

子宮肌瘤失去原有典型結構時稱為繼發變性，可分為良性和惡性兩種，以及無癥狀和有癥狀兩種臨床表現。無癥狀的良性退行性變包括玻璃樣變、黏液樣變、脂肪變和鈣化。有癥狀的良性變有因梗死和感染形成的紅色變性。惡性變性稱為肉瘤變。除極小的肌瘤外幾乎都有不同程度的玻璃樣變。變性的肌瘤剖面漩渦狀結構消失，囊性變多繼發于玻璃樣變后，組織細胞壞死液化形成的多個囊腔，其間有結締組織相隔，也可融合成一個大的囊腔，甚至整個肌瘤變為一個單房的囊腫，脂肪變性的肌瘤多見于絕經后婦女，變性區內無細胞結構為脂肪組織沉積。肌瘤鈣化往往發生在脂肪變性后，脂肪組織分解成三酰甘油再與鈣鹽結合形成碳酸鈣。鈣化灶可分布在肌瘤周圍形成鈣化外殼，也可呈點狀和弧狀彌散分布在整個瘤體內。

子宮肌瘤的患者多數無明顯的臨床癥狀，僅在盆腔檢查時偶被發現。如有癥狀則與肌瘤的部位、大小、生長速度及有無變性有關。最常見的癥狀有月經量過多，經期延長和不規則陰道流血。引起陰道異常流血主要為黏膜下肌瘤和宮頸增大的肌壁間肌瘤。漿膜下肌瘤蒂扭轉或扭轉后牽拉子宮時會引起腹痛。此外，當肌瘤內的小血管發生退行性變引起血栓或出血時患者常有劇烈腹痛和局部壓痛。這種現象多發生在肌瘤合并妊娠時，由于子宮增大迅速，劇烈供血障礙引起劇烈紅色變性所致[2]。

完全突出宮體的漿膜下肌瘤的蒂較粗時，超聲不難診斷，而蒂較細時易與卵巢腫瘤混淆。若能見到雙側卵巢回聲，有利于漿膜下肌瘤的診斷。肌瘤位于子宮后方時經陰道超聲檢查可幫助做出正確判斷[3]。一般情況下，小型的散在的玻璃樣變，黏膜樣變和囊性變均表現為無回聲或低回聲。它們之間不易用超聲區別。唯一可辯的時囊性變區域透聲好，其后壁有回聲增強效應。當肌瘤發生極大囊性變時，整個肌瘤可呈現囊腫樣表現，此時需注意與卵巢囊腫鑒別。

本病屬于肌瘤黏液變性，很少見，系腫瘤組織因供血不足所致缺血、壞死、液化而形成大小不等的胚隙并逐致融合，在腫瘤內形成大胚而致使腫瘤質地變軟呈囊性。

[1]陳群.彩超對子宮富于細胞性平滑肌瘤的診斷體會[J].地方病通報,2008,23(5):55.

[2]劉映粦.婦產科超聲診斷[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2002.

[3]曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2006.