手牽足蹬復位法治療肩關節脫位

張躍忠

（云南省建水縣中醫醫院，云南 建水 654399）

肩關節是肩部的主要結構，由肩胛骨的關節盂與肱骨上端的肱骨頭組成。肩胛骨通過鎖骨及其連接（肩鎖關節及胸鎖關節）與軀干骨相連；通過肩（肱）關節與自由上肢骨相；通過周圍肌肉將其附連在胸廓上。從而使其自身具有一定的活動性，并增加了上肢的活動范圍。肩關節脫位占全身關節脫位的40%以上，且多發于青壯年，男性多于女性，分為前脫位和后脫位，前者較為多見，又因位置不同分為肩胛盂下、喙突下及鎖骨下脫位，其中以喙突下脫位較多見[1-3]。我院自2008年1月至2010年12月，采用手牽足蹬復位法治療肩關節脫位32例，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男19例、女13例；年齡28～72歲，平均年齡44歲，右側脫位17例、左側脫位15例。致傷原因：跌傷16例，車禍5例，重物砸傷2例，習慣性脫位9例；合并大結節骨折7例、肱骨外科頸骨折5例。傷后就診時間最短半小時，最長2d。

1.2 診斷標準

①肩關節前脫位均有明顯外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。②體征：因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出現成典型的方肩畸形。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形。傷側肘關節的內側貼著胸部前壁，傷側手掌不能觸摸健側肩部，即杜格（Dugas）征陽性的表現。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺可以放平。還要檢查有無血管神經損傷情況。③X線檢查，可以確診肩關節脫位，并能檢查有無合并骨折，以及檢查脫位整復后的情況。

1.3 治療方法

1.3.1 治療原則

①復位要早：關節脫位的早期，腫脹不嚴重，整復容易功能恢復快而好。②復位手法要根據脫位關節的類型、關節脫位的機制、部位和局部解剖進行牽引對抗，或杠桿作用、或旋轉作用、或提拉（或加壓）作用、使關節脫位整復。隨即進行關節各個方向的小活動，使擠壓于關節間隙的軟組織恢原位，以利愈合。③復位后，脫位整復的關節必須固定 一般固定3～4周，使撕裂的關節囊及軟組織修復愈合，以免發生再脫位或習慣性脫位。④加強傷肢功能鍛煉 關節脫位整復后，在無痛的情況下，即開始傷肢的功能鍛煉，以防關節僵硬或肌肉萎縮。⑤對手法復位困難者要及時檢查原因，給以適當處理，對合并骨折者，應使脫位骨折同時整復。

1.3.2 治療方法

本組均采用手牽足蹬復位法，（其中有8例在臂叢N阻滯麻醉下復位成功）。傷者取仰臥位，術者位于傷側面對傷員，坐于床側，兩手握住傷肢腕部，一足著地，同時將另一足跟伸至傷側腋下（腋下墊棉墊），向上蹬住腋部和附近胸壁（右肩用右腳，左肩用左腳），臂外展沿上臂縱軸（畸形）方向牽引，并向外旋轉，（牽引1～3mm后逐漸內收），使之在牽引過程中，足跟擠壓肱骨頭而復位。（操作方法即用兩手握住傷肢腕部，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨頭復位）。

2 治療效果

本組病例均全部復位成功，其中8例在麻醉下復位成功，肩部疼痛明顯減輕，畸形消失，肩部飽滿，Dugas征陰性，肩關節活動改善，X線片證實肩關節復位正常。復位后常規固定3周，未發生新發肱骨外科骨折及骨折病例錯位、臂叢N損傷等并發癥。

3 討 論

人類的肩關節運動靈活，穩定性差，容易脫位。肩關節周圍被有關節囊及韌帶、滑膜囊、肌腱袖及等結構。其結構特點為：肱骨頭呈半球形，約占周圍的2/5，其周緣稍細的淺溝為解剖頸，為關節囊的附著部，關節盂位于肩胛骨的外側角上，呈上窄下寬的梨形。肩關節的結構特點為：肱骨頭的關節面比關節盂約大3倍；關節囊，尤其是關節囊的前下部（81.8%）薄而松弛；韌帶少而薄弱；關節囊前下方缺乏韌帶和肌肉保護等。為肩關節運動的靈活性及何以容易脫位提供了解剖學基礎。肩關節脫位多由間接傳導暴力引起，當傷員前外側位跌倒時，手掌撐地，軀干向前外側傾斜，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節囊前壁，向前脫位至喙突下空隙，形成喙突下脫位，還可因杠桿暴力及直接暴力引起，肩關節前脫位后的病理變化主要為肩關節囊的破裂和肱骨頭的移位，因此脫位后及早進行手法復位固定治療，手法要輕柔準確，切忌暴力，以免發生合并傷。常用復位手法有如下幾種：一是牽引推拿復位法，此法需要兩助手分別牽引腋下及手腕，術者自腋部推擠肱骨頭復位，此法效果滿意，危險性小，但需要多人協作，在基層醫院多數時間只有一人值班，難以操作；二是手牽足蹬復位法，此法簡單易行，節省人力，效果較好，但當牽引時過早內收，杠桿力可造成肱骨外科頸骨折而頭未復位。本院未曾發生此并發癥；三是牽引回旋復位法，此法操作方法為牽引-外旋-內收到胸前-內旋復位。此法有引起骨折及神經血管、肌肉損傷的危險性，臨床不常用，以盡量避免醫源性損傷及醫療糾紛發生。綜上所述，在嚴格掌握適應癥及手法輕柔準確的情況下，手牽足蹬復位法不失為基層醫院骨傷科治療肩關節脫位的一種較為適用的復位方法。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:569-570.

[2]胡廣.創傷骨科診治失誤對策[M].北京:人民軍醫出版社,2001:124.

[3]苗華,周建聲.骨科手術入路解剖學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2001:1-2.