前后路手術(shù)聯(lián)合治療頸椎后縱韌帶骨化癥

庾紅林 張 欽 賈本讓

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000）

OPLL（后縱韌帶頸椎骨化癥）在1960年被提出，由于發(fā)展到一定的階段會(huì)導(dǎo)致脊髓以及神經(jīng)根受壓，甚至創(chuàng)傷造成急性的脊髓損傷，常需要進(jìn)行手術(shù)治療。而外科手術(shù)也是目前對(duì)其治療最重要的方法。其目的為解除患者脊髓與血管以及神經(jīng)根所受的壓迫，同時(shí)穩(wěn)定患者病變頸椎部位椎間關(guān)節(jié)。本文對(duì)我院自2008年11月至2011年11月以來(lái)，于我科治療的17例后縱韌帶的骨化癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察對(duì)后縱韌帶的骨化癥患者于頸椎前后路予以手術(shù)治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年11月至2011年11月以來(lái)，于我科治療的17例后縱韌帶的骨化癥患者臨床資料，全部患者均在I期于頸椎前后路予以手術(shù)治療，依據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與X線(xiàn)以及CT檢查對(duì)治療效果予以評(píng)價(jià)。其中有男行患者12例，有女行患者5例，其年齡最大為72歲，最小為42歲，其平均年齡為58.5歲。全部患者均出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根的壓迫癥狀。在本組中OPLL能夠累及的節(jié)段是第1節(jié)至第4節(jié)，有2例為局限型，有5例為連續(xù)型，有4例為節(jié)段型，有6例為混合型，10例并發(fā)發(fā)育性的椎管狹窄。依據(jù)JOA進(jìn)行評(píng)分均在12分以下。其中前路手術(shù)對(duì)頸椎前路進(jìn)行AO鋼板的固定，而前路減壓之后均予以自體骨移植，其后路手術(shù)6例予以側(cè)塊螺釘，而11例予以單開(kāi)門(mén)的成形術(shù)。

1.2 方法

于氣管插管下對(duì)患者予以全麻，其中11例選擇單開(kāi)門(mén)的椎管成形術(shù)，首先常規(guī)自頸后路做正中切口，病向兩側(cè)進(jìn)行椎旁肌剝離，以顯露其雙側(cè)的椎板，而鉸鏈側(cè)則磨除椎板的外板，其開(kāi)門(mén)側(cè)則磨除或者將椎板全層咬除，在椎板掀開(kāi)達(dá)45°～60°角予以減壓。其中6例予以側(cè)塊內(nèi)固定，則行椎板的減壓后，予以側(cè)塊螺釘?shù)匿摪骞潭ǎ⒋蚰テ湫￡P(guān)節(jié)突以及植骨融合。在后路手術(shù)完成后，再將患者呈仰臥位，選擇左側(cè)的胸鎖乳突肌其內(nèi)側(cè)緣作一斜切口，沿血管鞘的前路進(jìn)行手術(shù)，并將頸前路的橫切口暴露，將椎體減壓槽以矩形依據(jù)術(shù)前的CT檢查，參照骨化物的寬度來(lái)確定其減壓寬度，使減壓達(dá)到椎體的后緣，其深部切骨需潛行擴(kuò)大，達(dá)到CT檢查骨化物寬度以上，在直視下自后縱韌帶的一側(cè)以特制的切除鉤將骨化組織予以分離，同時(shí)以超薄槍狀的咬骨鉗予以咬除。當(dāng)骨化韌帶同硬膜囊的粘連緊密以及硬膜囊自身也出現(xiàn)骨化時(shí)，不需要勉強(qiáng)分離，采取骨化灶的漂浮法，對(duì)骨化灶的四周進(jìn)行充分游離，使之隨著硬膜囊往前方浮動(dòng)，達(dá)到減輕對(duì)脊髓以及神經(jīng)根壓迫的目的。在減壓后予以自體髂骨的植骨和前路鋼板的內(nèi)固定處理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

全部患者于術(shù)后的第一、第四周復(fù)查，并每隔1個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，主要觀察患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，依據(jù)JOA評(píng)分給予測(cè)評(píng)。其中17分為正常，其中上、下肢的運(yùn)動(dòng)功能均為4分，而上、下肢和軀體的感覺(jué)功能均為2分，其中膀胱功能為3分，評(píng)0分為完全異常。患者術(shù)后改善率則為術(shù)后評(píng)分與術(shù)前評(píng)分之差，同17分與術(shù)前評(píng)分之差的比值。達(dá)到75%及以上者為優(yōu)，達(dá)到50%至74%即良，在25%至49%尚可，低于25%則為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS17.0（服務(wù)及產(chǎn)品其統(tǒng)計(jì)學(xué)的解決方案）對(duì)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)及處理，其中±s用以表示數(shù)據(jù)，同時(shí)選擇t檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)，再將χ2檢驗(yàn)用作計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)，而于兩組間實(shí)施相互對(duì)比則選擇q檢驗(yàn)，以P值在0.05以下系統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

患者術(shù)前的JOA評(píng)分是（9.47±0.55），而隨訪(fǎng)時(shí)患者JOA評(píng)分是（12.42±0.79），其差異呈顯著性（P＜0.01）。患者手術(shù)改善率是（62.37±5.58）%。在術(shù)后有3例患者（約17.5%）出現(xiàn)咽痛，均于3～5天后緩解。

3 討 論

3.1 伴隨著年齡的增長(zhǎng)，于眾多因素的共同作用之下，自后縱韌帶的組織中可出現(xiàn)新生異位的骨結(jié)構(gòu)并逐漸形成骨化，最終導(dǎo)致椎管與椎間孔的狹窄，并壓迫脊髓以及神經(jīng)根，在臨床上患者出現(xiàn)脊髓的損害癥狀與神經(jīng)根的刺激癥狀，就系后縱韌帶的骨化癥。而OPLL于日本患者當(dāng)中比較多見(jiàn)。而OPLL的骨化塊在大于其椎管的前后徑約40%后才有可能出現(xiàn)脊髓的壓迫癥狀。而OPLL如果引起患者顯著性的脊髓損害，則必須予以手術(shù)治療。

3.2 而對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行選擇，則必須要考慮到患者骨化灶部位與范圍以及椎管狹窄的程度，不僅需要進(jìn)行充分減壓，還需要防止其癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步的惡化。目前理想的手術(shù)治療為前路減壓，將骨化灶直接切除，從而解除患者脊髓與血管以及神經(jīng)根所受的壓迫，還需進(jìn)行椎體間的植骨融合，從而保持患者頸椎的穩(wěn)定性。臨床實(shí)際的操作當(dāng)中，往往出現(xiàn)骨化灶同硬膜的廣泛粘連，甚至硬脊膜的骨化，將骨化灶強(qiáng)行切除，則能夠明顯增加其手術(shù)的危險(xiǎn)性，并且能夠?qū)е聹p壓的不徹底。據(jù)文獻(xiàn)中Matuoka[2]選擇前路的漂浮法對(duì)OPLL癥63例患者治療，在10年間恢復(fù)率可達(dá)到66.5%，而13年間的恢復(fù)率達(dá)到59.3%，其手術(shù)的效果同術(shù)前的病程以及患者脊髓病的嚴(yán)重度甚至術(shù)前脊髓的橫切面積均關(guān)系密切。而Onari等[3]則選擇不以減壓的前路進(jìn)行單純的椎間融合術(shù)，在平均隨訪(fǎng)了14.7年后。其臨床結(jié)果依據(jù)Okamoto的分類(lèi)法來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共16例患者的功能評(píng)分能夠提高至2級(jí)，而8例患者提高至1級(jí)，有5例未有任何改變，僅1例出現(xiàn)惡化。此外Wangd等[4]選擇前路減壓與椎體間融合聯(lián)合治療，效果顯著。而SakaiK等[5]選擇前路與后路手術(shù)進(jìn)行療效對(duì)比，觀察前路減壓與椎體間融合聯(lián)合治療，效果顯著，其中前路手術(shù)同后路手術(shù)相較，前路手術(shù)的臨床并發(fā)癥較多。

3.3 而OPLL同時(shí)出現(xiàn)巨大的椎間盤(pán)突出，以及局部出現(xiàn)骨化塊的顯著增厚，其前路手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)較大，而后路的減壓效果也不理想，以往選擇兩期手術(shù)的治療方法予以后路和前路的聯(lián)合減壓。首先予以后路的減壓和椎板成形，將椎管的矢狀徑擴(kuò)大后，其脊髓能夠獲得充足的空間；之后再予以前路手術(shù)，并將前方間盤(pán)以及局限性的骨化塊切除。該種方法能夠讓脊髓的壓迫解除更加充分，同時(shí)也具有較高的安全性。而Epstein[7]于1期將前路的減壓融合以及后路的成形術(shù)完成，共22例患者依據(jù)Nurick的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定，其平均提高至3級(jí)，均未出現(xiàn)癥狀加重者。同時(shí)Epstein[8]則認(rèn)為，選擇前后路的減壓融合以及后路的成形術(shù)，具有直接的減壓效果，能夠?qū)颊哳i椎起到穩(wěn)定性作用。

3.4 綜上所述，對(duì)后縱韌帶的骨化癥患者于頸椎前后路予以手術(shù)治療，不僅安全可靠，而且能夠提高其臨床改善率，同時(shí)能夠減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。而手術(shù)的關(guān)鍵則是熟練掌握解剖以及定位。

[1]Byung WC,Kyung JS,Han C.Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament : A Review of Literature[J].Asian Spine J,2011,5:267-276.

[2]Matuoka T,Yamaura I,Kurosa Y,et al.Long-term follow-up results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine,2001,26:241-248.

[3]Onari K,Akiyama N,Kondo S,et al.Long-term follow-up results of anterior interbody fusion applied for cervical myelopathy due to ossifcation of the posterior longitudinal ligament[J].Spine,2001,26:488-493.