重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析（附19例報道）

劉林 周剛 盧飆

（云南省第三人民醫院神經外科，云南 昆明 650011）

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術中一種嚴重的常見并發癥，預后差，病死率較高。重型顱腦損傷術因腦膨出致患者病死率可高達70%[1]。為了初步探討急性腦膨出的臨床原因，對我院19例急性腦膨出的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者，其中男性11例，女性8例，年齡18～67歲，平均年齡37歲。外傷的原因中車禍11例，高處墜落傷2例，鈍器擊傷3例，摔倒受傷3例。入院時所有患者均為昏迷狀態，GCS評分：3～5分10例，6～8分9例。

1.2 顱腦CT檢查

腦挫裂傷伴腦內血腫4例，急性硬膜外血腫伴顱骨骨折例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，其中存在雙側顱內血腫的有3例，側腦室出血1例，環池、基底池受壓或消失12例。所有患者均在術中或術后立即復查頭顱，發現大面積腦梗死3例，彌漫性腦腫脹7例，遲發性血腫9例。

1.3 治療方法

19例患者入院后均行手術，出現腦疝者予甘露醇和速尿脫水降低顱內壓，全麻下先在血腫中心處鉆孔放出部分血腫減壓，然后立即行常規開顱清除血腫和腦挫裂壞死組織。術前預計可能需要行雙側開顱者做好相應準備。在手術中發生急性腦膨出時，首先應當檢查手術區及鄰近部位腦內有無遲發新生血腫，有則盡快擴大骨窗、剪開硬腦膜減輕對腫脹腦組織和血管的壓迫使靜脈回流通暢、同時清除血腫、降低顱內壓力；另外應考慮腦膨出是手術區對側顱內突發性血腫或血腫擴大引起的，可立即進行簡單關顱或以無菌敷料覆蓋、包扎。復查CT，或直接對側開顱探查，發現血腫則立即進行開顱清除血腫去骨瓣減壓。如排除術中發生突發性血腫，則需要考慮急性腦水腫及外傷性彌漫性腦腫脹所導致的腦膨出，應當馬上給予過度換氣，同時應用改變體位、脫水降顱壓、控制性降壓等措施進行治療，盡快關顱。

2 結 果

本組采用GOS評分評定療效，在術后3個月常規進行評定，恢復良好8例，輕殘1例，重殘4例，死亡6例。

3 討 論

術中急性腦膨出多發生于重型顱腦損傷中，是術中非常難處理的問題，嚴重影響患者的預后。腦膨出到了晚期會形成惡性循環，手術醫師為了能夠關顱常需要切除大片的腦組織，必然導致極差的預后，有很高的病死率，文獻總結病死率在50～70%[2]。文獻中報道[3]，引起術中腦膨出的原因可大致歸納為以下幾種。

重癥顱腦損傷術中發生急性腦膨出的主要原因之一是遲發性顱內血腫。Becker等[4]認為與開顱手術清除血腫后，壓力填塞效應突然減輕或消除后，原已破損的血管迅速出血，喪失自主調節功能的細小血管可因血管內外壓力差增高而導致破裂出血，造成突發性血腫，繼而產生急性腦膨出。手術過程中清除血腫時，腦壓迅速升高并膨出應該立即考慮到手術對側遲發性血腫的可能，應迅速結束同側手術并探查對側顱內情況或以無菌敷料覆蓋包扎膨出的腦組織迅即復查頭顱CT，若發現對側遲發性血腫，則立即清除，挽救生命。臨床上此類血腫形成快，往往在硬膜剪開及血腫清除后迅速生成，腦組織疝出骨窗緣，造成骨窗緣處腦組織挫裂傷及血液回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環。我們認為在術前應明確病史、受傷機制并且仔細研讀CT片，若發現病變對側有散在的腦挫裂傷、小血腫或者有較寬的骨折線與硬膜動脈走行交叉，術前即應考慮到手術對側有發生血腫及血腫擴大的可能，并做好術中CT和手術探查的相關準備。這是手術成功的關鍵，如果待腦膨出后才考慮到對側遲發性血腫，匆忙進行對側開顱探查，會延誤最佳搶救時機，造成不良后果。為此我們的手術操作經驗是切開硬腦膜時應順序剪開，這樣做是避免顱內壓急劇下降而造成對側的遲發性血腫。本組病例有9例被證實為遲發性血腫引起的術中急性腦膨出。

外傷性彌漫性腦腫脹是術中急性腦膨出的另一重要原因。腦部外傷時，特別是旋轉力致傷時產生的剪應力使中腦網狀結構、丘腦和下丘腦的血管運動中樞受損，導致腦血管自動調節功能喪失，當術中剪開硬腦膜減壓后腦血管外壓力突然消失，引起腦血管擴張或是血流再灌注一時性增多所致急性腦組織膨出。我們的認為是硬膜下血腫合并彌漫性腦挫裂傷、中線移位＞1cm 的患者術中發生急性腦膨出的機率較高。本組有7例患者即屬于此類。

外傷性大面積腦梗死是第三個致術中急性腦膨出較常見的原因。外傷造成顱內較大的動脈壓迫性閉塞，或長時間腦疝壓迫引流靜脈致回流障礙以及外傷性回流靜脈及靜脈竇損傷 ，均可引起腦組織的血液回流障礙而產生瘀血水腫，顱內壓進行性升高導致急性腦膨出。本組有3例患者經CT證實出現大面積腦梗死。

總之，術中急性腦膨出是臨床處理中很棘手的問題，致殘率、病死率都很高，我們應給予足夠的重視，術前仔細的預評估非常重要，做好應急準備，若術中出現腦膨出時，首先考慮對側遲發性顱內血腫的可能，可疑部位鉆孔探查或快速CT復查 ，明確診斷后再次手術。梯度減壓開顱、標準大骨瓣減壓、控制性降壓、抬高頭位及過度換氣等都是防治急性腦膨出的救治措施。

[1]林寧,梁維邦,倪紅斌.重型顱腦損傷術中急性腦膨出[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(6):133.

[2]方興根,李真保.重度顱腦損傷術中急性腦膨出35例[J].安徽醫學,2008,29(5):532-534.

[3]徐倫山,許民輝,陳廣鑫,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出救治經驗總結[J].創傷外科雜志,2008,10(1):6-8.

[4]董吉榮,江基堯,朱誠,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治(附89例報告)[J]中華神經外科雜志,1999,15(1):4-6.