消化性潰瘍穿孔治療策略

金光燦

（云南省鎮沅縣人民醫院外科，云南 鎮沅 666500）

在1991年至2010年間。我院外科共收治胃十二指腸潰瘍患者126例，其中63例為胃十二指腸潰瘍穿孔并全腹膜炎而行急診手術，本文就該組病例的治療情況作一回顧性分析總結。

1 臨床資料

63例中男性43例，女性20例，其中年齡最大的73歲，最小的21歲，平均年齡42.7歲，病程最長的為4d，最短的為6h，平均為43.2h。術前均經迅速糾正水、電解質紊亂后施行手術，全部采用硬膜外麻醉，術中探查證實胃潰瘍穿孔28例；十二指腸潰瘍穿孔35例。行胃大部切除術38例，（其中畢Ⅰ式11例，畢Ⅱ式27例）。行單純性穿孔修補術加腹腔沖洗引流術25例，其中2例術后并發腹腔殘余膿腫，經保守治療痊愈。本組無死亡病例，全部治愈出院。

2 體 會

2.1 胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補術或胃大部切除手術的選擇：任何手術必須以保障患者生命安全為首要條件[1]。單純修補手術的優點有：操作簡便易行，手術時間短，危險性較小[2]；尤其在山區農村，即使在設備簡陋的情況下，也可施行手術。缺點是：術后約有2/3的患者，以后因潰瘍未愈而需行第二次手術。潰瘍穿孔行急診胃大部切除術雖手術復雜，手術時間長，并發癥多等危險因素，但幾乎均治愈。臨床上遇到胃十二指腸潰瘍穿患者時，究竟選擇何種術式？作者認為有以下情況者適宜采用單純穿孔修補術：①急性潰瘍穿孔，年齡在65歲以上者[4]；②患者一般情況差，有中毒休克者；③有心、肺、肝、腎功能障礙者；④腹腔污染嚴重、炎癥水腫較重者；⑤穿孔超過72h以上者。反之則應采用徹底性手術（即胃大部切除手術）。對胃十二指腸潰瘍穿孔12h以上不能行胃大部切除手術的界限應該打破[3]，應根據患者的一般情況，術中的探查情況和術者的技術、經驗等選擇術式。

2.2 本組行胃大部切除手術的38例患者，其中有潰瘍穿孔超過12h以上的32例，最長者已達72h，作者打破常規，作一次性胃大部切除手術，均治愈出院。術后隨訪3～6年無不適，胃鏡檢查未見異常。徹底手術的優點在于一次手術解決了穿孔和潰瘍病因的治療，其遠期效果與擇期胃大部切除術無異，使患者避免了二次手術的痛苦和經濟負擔，尤其在基層農村，具有更為重要的意義。關鍵問題在于患者入院時的一般情況能否承受手術，另外，術中對胃腔必須進行徹底清洗消毒，即在切斷胃作胃腸吻合前用3%的小蘇打水[6]、生理鹽水徹底清洗胃腔，再用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑清洗胃腔至清潔，然后做胃腸吻合，關腹前常規清洗腹腔，放置腹腔引流管，術后確保胃腸減壓通暢有效，嚴密觀察腹部情況，維持水鹽電解質的平衡，合理選擇抗生素及用量，嚴格控制感染，同樣可以得到滿意的效果。

2.3 潰瘍穿孔的修補技術：擴創穿孔周圍疤痕，用7#絲線作3針間斷縫線或褥式縫合線，一針在穿孔上緣，一針在穿孔中央，另一針在穿孔下緣，縫線之方向應與十二指腸之長軸平行，庶使縫線結扎后不致引起腸腔狹窄，注意縫線結扎勿過緊，以免撕碎組織。較大的穿孔可在縫合時將一塊游離或帶蒂大網膜置于縫線之下，縫線打結后即可使網膜固定覆蓋在穿孔處。如穿孔周圍炎癥水腫劇，胃十二指腸壁非常脆弱，或穿孔在幽門部，縫合后可能致狹窄或梗阻，則不宜作修補術，而應作胃部分切除術。文獻報道穿孔單純修補術后約1/3的患者可獲治愈，約2/3的患者潰瘍癥狀復發[3]。本組25例患者均全部治愈出院。隨訪結果為：9例術后1～7年無癥狀，胃鏡檢查潰瘍愈合；6例術后6～10個月出現潰瘍癥狀；8例術后1～2年出現潰瘍癥狀；2例術后1個月出現幽門梗阻。本組遠期效果與文獻報道基本相符合。

2.4 術中徹底清洗腹腔和有效的腹腔引流，良好的麻醉效果仍屬重要。在穿孔修補后或胃大部切除術完成后，必須用大量的生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑灌洗腹腔至清潔，吸凈積液，特別注意吸凈肝下和盆腔積液。于穿孔周圍和盆腔各置放一根雙腔硅膠引流管作引流，外接負壓吸引瓶，術后48～72h拔管。有條件的情況下，麻醉以采用氣管插管麻醉為佳，良好的麻醉有利于手術操作和腹腔的徹底清洗。本組2例患者因麻醉效果不佳，致使腹腔清洗部徹底，術后并發腹腔殘余膿腫，后經抗炎保守治療痊愈。

2.5 預防術后腸粘連：將醫用幾丁糖15～30mL涂布于腹腔腸管，臟器表面和壁層腹膜后關腹。幾丁糖屬于高分子物質，是一種新型的生物材料，易于黏附于腸壁及創面，起到隔離作用。它能促進腸漿膜上皮細胞生長，促進創面的上皮化，有利于損傷腸壁的漿膜化；也能選擇性的抑制成纖維細胞生長，從而減少膠原纖維的產生，使粘連的疤痕性成分減少，易于松解。實驗研究證明[7]，幾丁糖對預防腸粘連有顯著作用。本組病例全部在關腹前使用幾丁糖，經觀察，術后5年內發生腸梗阻的有8例，占12.6%，與況桃芳報道[8]的療效基本相同。臨床應用表明醫用幾丁糖可有效地預防腸粘連發生。醫用幾丁糖使用方法簡單、安全、無過敏反應及其它不良反應。然而，盡管目前在預防術后腸粘連已取得了一定療效，但在腹腔手術過程中仍應遵守一些外科原則，盡可能地避免術后腸粘連的發生，如參加手術人員應洗凈手套上的滑石粉，以減少肉芽組織的產生；保護好腸漿膜創面，防止損傷與干燥等。

2.6 術后處理：術后持續胃腸減壓48～72h，繼續糾正水電解質和酸堿平衡，必要時給予胃腸外營養或選擇輸成分血等。在拔出胃管后1天開始進食流質飲食，再觀察2～3d，如無異常，可囑咐其進食半流質飲食，但進食量需控制，應根據情況逐漸加量。另外，應禁食酸、冷、辛辣食物。合理選用抗生素和H2受體阻斷藥（H2RA）或質子泵阻滯劑（PPI）、保護胃黏膜藥物和殺滅幽門螺桿菌（HP）的藥物。①抗生素的選用：作者常規采用氨芐青霉素4.0～6.0g、甲硝唑1.0g，每日靜脈滴注2次，連用5～7d；個別感染嚴重的病例選用頭孢類抗生素，每日分2次靜脈滴注。對青霉素過敏者選用丁胺卡那霉素0.4g靜脈滴注；對頭孢類抗生素過敏者可選用磷霉素鈉。②H2RA/或PPI、胃黏膜保護藥、抗HP藥物選擇[5]：根據病情的輕重而分別選用作用強/或弱藥物，可選用不同類藥物組合：如抑酸加胃黏膜保護藥；抗酸藥加抗HP藥物等。不主張同時應用同類藥物，如PPI+H2RA，兩種黏膜保護劑合用等都是錯誤的。用藥療程為DU用治療量4-6周；GU為6～8周，以后改維持量服藥3～6個月，并囑咐患者定期作胃鏡檢查。

[1]錢禮.腹部外科學[M].2版.上海:上海科技出版社,1984:210.

[2]裘發祖.外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1996:431.

[3]劉德成,馮勇,劉啟,等.胃十二指腸潰瘍穿孔414例治療體會[J].實用外科雜志,1992,12(2):79.

[4]華積德.胃十二指腸潰瘍穿孔外科治療的術式選擇[J].中國實用外科雜志,1998,18(1):57.

[5]許國銘.胃十二指腸潰瘍藥物治療的新進展[J].中國實用外科雜志,1998,18(1):20.

[6]羅永惠.22例胃大部切除術體會[J].云南醫藥,1995,16(5):415.

[7]竇昭峰,王建東.應用幾丁糖治療急性腹膜炎和預防腸粘連實驗研究[J].中華急診醫學雜志,2002,11(4):239-241.

[8]況桃芳,況丁華.醫用幾丁糖預防腹部手術后腸粘連的臨床觀察[J].中國臨床醫學研究雜志,2003(102):10601-10602.