血液透析聯合血液灌流治療急性百草枯中毒的臨床療效觀察

佘艷軍 雷云波 鞏云林

（云南省紅河州第一人民醫院腎內科，云南 紅河 661100）

血液透析聯合血液灌流百草枯是一種廣泛使用的強烈的有機雜環類接觸性脫葉劑及除草劑，對人畜毒性強，因目前無特效解毒藥物，故急性中毒致死率極高。自2005 年至今，我院收治患者47例，通過臨床治療觀察后結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中毒患者47例，男20例，女27例；年齡15～ 56歲。45例為口服自殺中毒，2例為誤服中毒。藥物濃度為20%，服藥量5～300mL，1例同時飲用甲胺磷100mL。服藥至接受HP+HD時間為2～24h。

1.2 搶救方法

少部分患者在當地衛生院接受普通洗胃，院外未曾洗胃者先入急診科急診洗胃，在使用堿性液體充分徹底洗胃的基礎上常規給予白陶土、20%甘露醇口服直至大便內可見白陶土顏色為止。同時完善相關檢查資料后急診行血液透析加血液灌流。采用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的HA230樹脂血液灌流器，透析器使用6LR型號，血流量200～250mL/min，首劑肝素在0.8～1.5mg/kg，灌流時間2h/次，可連續做2～3次/d，連續2～3d。一般治療包括應用大劑量維生素C、E 對抗氧自由基，糖皮質激素抑制肺間質纖維化，并予以胃黏膜保護劑及對癥支持治療。

2 結 果

2.1 存活組與死亡組比較

本組47例患者中，存活組22例，死亡組25例，病死率53%。存活組22例服藥量較少，其中10 例小于20mL，11例服藥20～ 60mL；1例服藥100 mL。HP+HD治療時間為2～12小時。死亡組中2例服藥20～60 mL，HP+HD治療時間為14～18h。23例服藥量＞60mL，HP+HD治療時間為12～18h；其中5例服藥量＞150 mL的患者均于24h內死亡；比較兩組服藥劑量和就診治療時間，顯示死亡組的服藥劑量明顯大于存活組，死亡組就診時間長于存活組，兩組比較，差異有顯著性（P＞0.01）。

2.2 并發癥比較

除3例服用小于20mL患者服藥半小時內經洗胃及1～4h內接受HP+HD治療，僅有表現為口腔，食道黏膜潰瘍，灼熱痛，未出現臟器損害，其余患者均于48h內出現多臟器衰竭。

3 討 論

百草枯是一種強烈的殺滅雜草的除莠劑，對人、畜有很強的毒性作用。人經口致死量約其經口參考致死量為3g，兒童20%百草枯4～5 mL，成人20 %百草枯10～20 mL。可經皮膚、呼吸道、消化道吸收。2h即可達血漿濃度峰值，進入體內后主要蓄積于肺組織和骨骼肌中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續存在。大部分于2d內以原型從腎臟排出。中毒劑量的除莠劑，可致消化道黏膜潰爛，出血，壞死，從而產生一系列消化道癥狀。藥物需肝臟解毒，從腎臟排泄可損害肝細胞、腎小管，致肝、腎功能損害。百草枯中毒的特征是多臟器損傷和衰竭，最常見的為肺和腎。發生機制為影響能量合成，及自由基對組織的損傷，早期產生肺水腫，晚期為肺泡損傷和肺間質纖維化等病變，導致極為嚴重的難治性低氧血癥。患者多在1～ 3天出現逐漸加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，即成人呼吸窘迫綜合征，一旦出現ARDS，死亡幾乎不可避免[1]。

4 急救措施

4.1 盡早充分洗胃，加速排泄。搶救時盡早使用堿性液體充分洗胃，在徹底洗胃的基礎上常規給予白陶土口服，或口服硫酸鎂、用20%的甘露醇等導瀉，盡早清除消化道尚未吸收的農藥，減輕對消化道黏膜的毒性。

4.2 盡早應用保肺藥物。百草枯中毒機制主要是在肺內產生氧自由基，破壞肺細胞，導致肺纖維化和呼吸衰竭。因此，應盡早使用大劑量維生素C和E，及大劑量地塞米松沖擊治療以減少氧自由基的產生，減輕組織炎性反應，提高患者機體對毒物的耐受力。

4.3 盡早使用呼吸機。出現呼吸衰竭可用呼吸機輔助呼吸，以增加氣體交換，改善氧合功能，提高氧分壓，減輕肺損傷。

4.4 盡早進行血液透析聯合血液灌流。未灌流患者生存時間超過48h者均出現了肺、肝、胃的嚴重損害，最終死于多器官功能衰竭。HA樹脂血液灌流器吸附能力主要取決于三維網狀結構的分子篩作用和樹脂分子基團的電荷引力以及親脂疏水特性，對分子結構中具有親脂疏水基團（如帶苯環或環狀結構）的目標物質具有相對特性的吸附性能。主要用于脂溶性物質，中大分子物質以及與蛋白結合毒物的清除。百草枯為中分子物質，為HD+HP的最佳指征。由于百草枯進入體內后主要蓄積于肺組織和骨骼肌中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續存在。一次HD+HP治療可使血中毒物濃度迅速下降，但隨后毒物可再次從組織器官內重新釋放入血；因此對于百草枯中毒患者，往往需要在盡早的有效時間內要多次行HD+HP治療，盡可能清除機體內殘留的毒物。可以明顯避免了肺、肝、腎等損害的發生[2]。使機體達到穩定內環境，糾正肺水腫，達到綜合治療的目的[3]。據文獻報道：急性百草枯中毒內科常規治療死亡率約80%[4]，而應用HP+HD治療，距有關文獻報道之有效率93.3%[5]，與本組病死率為53%相差較遠，考慮與患者均多系自殺，所服藥物劑量偏大，及服藥時間多系晚間、地處農村，交通不便，服藥至接受HP聯合HD治療時間較長有關。本組5例患者口服量大于150mL，HP+HD治療時間為12～18h，24h內全部死亡。10例口服劑量＞20mL的患者，早期經積極一般內科治療，于2～12h內行HP+HD治療后，均存活。提示服藥劑量的多少直接影響患者的病死率。18例服藥量＞ 60mL，HP+HD治療時間為12～18h。服藥＞ 20 mL的10例患者中，HP+HD治療時間為，4～12h，無死亡。因此開始就診治療的時間決定了患者的預后，治療時間越早病死率越低。百草枯中毒劑量決定了患者預后，早期行血液透析聯合灌流療效肯定，應以中毒后1～4h 為最佳治療時間窗[5]。所以搶救百草枯中毒必須爭分奪秒，早期血液透析聯合血液灌流治療急性百草枯中毒是安全有效的。

[1]Lee EY,Hwang KY,Yang JO,et al.Pred ictors of surv ival after acuteparaquat poisoning[J].Toxicol Ind Health,2002,18(4): 201.

[2]Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney andhemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):156.

[3]Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney andhemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):156.

[4]佟飛,田英平,石漢文,等.百草枯中毒大鼠肺組織中基質金屬蛋白酶及其組織抑制表達變化的研究[J].中國急救醫學,2006,26(1): 41.

[5]李激文.血液灌流加血液透析治療百草枯中毒時間窗的研究[J].中國醫藥指南,2010,8(10):677-678.