連續性腎臟替代治療佐治急性重癥胰腺炎的臨床體會（附20例報道）

江德全 馮華國 龔建平

（1 重慶市江津區中心醫院肝膽外科，重慶 402260；2 重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010）

急性重癥胰腺炎（SAP）是胰蛋白酶在胰腺內大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環，作用于各種不同的細胞，釋放出大量的血管活性物質（5-羥色胺、組胺和激肽酶等），導致胰腺壞死，激活炎性細胞，釋放并呈瀑布式激活大量炎性介質，引起全身炎性反應，進而導致MODS的發生。急性胰腺炎是臨床常見病、多發病，臨床表現為來勢兇猛的急腹癥，并發癥多，特別是急性重癥胰腺炎（SAP）病死率高達20%～30%[1]。SAP早期的主要病理變化是胰腺水腫、微循環障礙、出血和壞死、全身炎性反應綜合征（SIRS）[2]等。因此，此階段改善微循環灌注、穩定全身血流動力學、保持內環境穩定、提高機體的應激能力是保證非手術治療成功的關鍵。連續性腎臟替代治療（CRRT）因具有強大的對流、彌散和吸附作用，可清除胰腺組織損傷過程中產生的炎癥介質、有毒代謝產物、多余的水分、維持水、電解質、酸堿平衡和內環境的穩定，并能改善腎功能、免疫功能，從而可預防并發癥的發生，明顯改善SAP的預后。故將我院2009年2月至2011年7月間采用CRRT佐治20例SAP患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例急性重癥胰腺炎患者，其中男性15例，女性5例。年齡38～68歲，平均43歲，起病時間為4～26h，所有患者均經過腹部增強CT檢查證實胰腺組織有不同程度的壞死，血尿淀粉酶明顯升高，全部病例均符合SAP的診斷標準。在20例病因中有暴飲暴食4例、酗酒3例、膽源性胰腺炎10例、慢性胰腺炎急性發作2例、不明原因1例。其中有合并肝功能衰竭3例、合并ARDS 急性呼吸窘迫綜合征4例、合并多器官功能衰竭綜合征3例。所有均采用非手術治療，其中10例膽源性胰腺炎好轉后行膽總管切開取石術。

1.2 常規非手術治療

①禁食禁飲及胃腸減壓，抑制胰腺分泌，鎮靜、解痙止痛，快速擴容糾酸；②早期短程應用皮質醇激素，有效預防和控制感染；③早期進行胃腸外營養支持，嚴密監測器官功能，防止 MOD S發生；④膽源性胰腺炎患者在上述治療過程中一旦出現體溫升高、寒戰、黃疸加重等，應果斷地進行膽總管探查，引流和必要的膽囊切除術；⑤改善胰腺循環，可應用654-2或丹參改善血液流變學特性，解除小血管的痙攣，改善胰腺的循環通路，阻止控制胰腺炎癥的進一步發展；⑥減輕組織水腫，可用硫酸鎂和（或）大黃從胃管注入，減輕患者腹脹等。

1.3 連續性腎臟替代治療

在常規非手術治療基礎上，采用連續性腎臟替代治療。所有患者均采用深靜脈（頸內靜脈或股靜脈）置入單針雙腔導管建立血液凈化治療通路，采用費林尤斯血濾機。置換液基本配方為0.9%生理鹽水3000mL、注射用水1000mL、10%硫酸鎂8mL、5%氯化鈣 20mL、1 5%氯化鉀8mL、5%碳酸氫鈉200mL。根據血氣分析及生物化學檢查結果調整置換液中電解質含量和碳酸氫鈉用量，其中碳酸氫鈉從另一血管通路持續泵入。前稀釋法補充置換液，每次24～48h后更換濾器。血流量為200～300mL/min，置換液流速為4000mL/h，血流量250mL/min，根據病情輕重及發病時間長短連續治療24～72h，超濾量為0～1500mL，抗凝方法按凝血指標分為3種：無肝素、低分子肝素、普通肝素。在 CRRT過程中各種治療不中斷，包括全胃腸外營養支持、抗生素治療等。監測患者CRRT治療前后心率、血壓、體溫、尿量等，并治療前后從動脈端取血標本檢測血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C反應蛋白、電解質和肝腎功能變化，測動脈血氣，計算氧合指數（PaO2/FiO2）。動態監測患者病情變化。停止CRRT治療的指證：腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解，血氧飽和度正常，體溫正常，心率≤90次/分，呼吸≤20次/分，血壓平穩。

2 結 果

2.1 臨床轉歸

20例中死亡1例，為高齡患者，死于胰周感染后形成的腸漏，1例膽源性胰腺炎，連續性腎臟替代治療后出現黃疸，治療中中轉手術；余9例膽源性胰腺炎好轉后，中轉手術，后治愈；其余9例患者均治愈。20例患者住院天數為11～38d，平均17.3d。

2.2 臨床癥狀

除1例患者外，其余患者均腹痛、腹脹減輕，血流動力學穩定，平均動脈壓均無顯著的變化，患者呼吸、體溫、脈搏均較替代治療前有明顯下降。

2.3 影像學變化

除1例死亡患者復查CT因胰周感染在胰腺周圍有大量的積液、1例患者替代治療3d后復查CT顯示胰腺反而較前增大，但患者癥狀體征卻減輕；其余患者替代治療3～7d復查CT均顯示胰腺腫大較前減小、胰周滲出和腹腔積液均較前減少。

2.4 血液指標

除1例死亡患者替代治療3d后復查血尿淀粉酶較前無明顯下降外，其余患者血尿淀粉酶均較前明顯下降或（和）降至正常值范圍；同樣除1例死亡患者替代治療3d后復查肝腎功能、血常規、血鈣濃度等無明顯好轉外，其余患者肝腎功能、血常規均較前有明顯改善，血鈣濃度明顯上升。

3 討 論

3.1 外科治療SAP存在的困難

SAP是臨床上常見的病死率較高的危重癥疾病，其病死率高達20%～30%。但近幾年來，隨著對SAP發病機制的逐步認識，采用血液凈化及綜合治療，SAP病死率明顯下降，國內外在SAP的發病機制方面有各種學說，但目前研究最多的是細胞因子學說，歸根結底，SAP的最終結果始終與局部和全身炎性反應有極其密切的關系。近年來，大量的臨床研究發現，炎癥介質在SAP的發展及演變過程中具有重要意義，細胞因子可通過“扳機效應”能觸發炎性介質的瀑布反應，從而使SAP由局部炎癥發展為全身炎性反應綜合征（SIRS）。因此SAP的發病機制復雜，僅是認為由于胰腺組織自身消化所致的局部病變，采早期手術治療可以阻斷病變的發展，但事實并非如此。許多文獻報告早期手術治療可加重內環境的紊亂，并增加手術并發癥及感染機會，病死率明顯增加[3-5]。而手術時機選擇太晚，出現了多臟器功能損害（MODS），可因心血管功能不穩定，急性腎功能衰竭及血壓太低等而喪失手術的機會。

3.2 CRRT治療SAP的理論依據

SAP多伴有嚴重的全身炎性反應和水、電解質、酸堿平衡失調。有文獻報道 SAP時炎臨床和實驗證實，CRRT通過持續性吸附、對流和彌散功能清除循環內的細胞因子而改善多器官功能不全[6]和阻斷重癥胰腺炎的壞死[7]。連續性腎臟替代治療在免疫調控、水電酸堿紊亂的糾治和器官功能支持等多方面有著令人矚目的效果。連續性腎臟替代治療是一種新型的血液凈化治療手段，由于其穩定的血流動力學，能持續、穩定地控制氮質血癥和水鹽代謝，不斷清除體內毒素及炎癥因子，保證營養補充等優點，為重癥患者的救治提供了重要的、賴以生存的內環境平衡，成為治療多器官功能衰竭患者的重要治療方法。Wang[8]等研究表明，CRRT可改善胰腺炎所致的血流動力學紊亂并改善組織氧合。

3.3 CRRT佐治SAP的優勢

對于危重疾病的診治，應強調多學科通力合作，打破以往以單器官或系統為中心的傳統專科界限，提倡互相滲透和協作。CRRT作為一種與呼吸機等同地位的器官支持手段，用于非腎臟疾病，從而使CRRT臨床應用范圍走出腎臟替代治療的局限性，演變成各種危重癥患者及MODS患者的重要支持療法。改善心血管穩定性、維持腦灌流量、有效控制高分解代謝、維持水電解質和酸堿平衡，為營養支持創造條件。Pupelis[9]等通過對111例SAP患者采用持續靜脈-靜脈血液凈化治療后分析患者的血清脂肪酶、CRP、APACHEⅡ評分及并發癥發生率后亦認為早期的血液凈化治療對SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院日和病死率，尤其強調血液凈化治療的持續性。可以認為，CRRT除了清除過剩的水分和代謝產物之外，對除去部分炎癥介質，穩定內環境、維持細胞功能、減少腎功能不全和呼吸功能不全的高發率是有效的。本資料中聯合CRRT治療明顯改善了患者臨床癥狀和生化指標。但是SAP病理機制復雜，病情變化多端，任何一種單一治療都不能完全解決這個醫學難題，關于CRRT治療開始與結束的時機、治療量的選擇等還需要進一步探討。

總之，在常規對癥支持治療的基礎上聯合CRRT能更快緩解癥狀，縮短病程，減輕和減少并發癥的發生，提高搶救成功率，降低病死率，在SAP輔助治療中是行之有效的。

[1]姚溱祥.重癥急性胰腺炎現代治療的認識[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(2):76.

[2]劉勝雄,杜立學.重癥急性胰腺炎的治療動態[J].中國普通外科雜志,2001,10(4):359-361.

[3]張圣道,張臣烈,湯耀卿,等.急性胰腺炎外科治療20年經驗總結[J].外科,1999,5(1):70-72.

[4]修典榮,袁炯,侯寬永,等.急性重癥胰腺炎早期非手術治療的探討[J].中華消化雜志,1997,17(5):277-279.

[5]Widdison AL,Karanjia ND.Pancreatic infestion complicating acute pancreatitis[J].Br J Surg,1993,80(2):148-149.

[6]Oda S,Hirasawa H,Shiga H,et al.Contious hemofiltration/hemodiafiltration in critical care[J].Ther Apher,2002,6(3):193.

[7]毛恩強,湯耀卿,張圣道,等.短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響[J].中華外科學雜志,1999,37(3):141.

[8]Wang H,Zhang ZH,Yan XW,et al.Amelioration of hemodynamics and oxygen metabolism by contious venovenous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2005,11(1):127-131.

[9]Pupelis G,Plaudis H,Grigane A,et al.Contious venovenous hemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis :6-years experience[J].HPB,2007,9(4):295-301.