腰椎間盤突出癥的綜合治療

王成文

（吉林市新世紀醫院外科，吉林 吉林132021）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發病。由于腰椎間盤組織本身缺乏血供，修復能力極差，加之負重大，活動多，二十歲以后就開始發生退行性改變，纖維環的彈性和韌性均逐漸降低。如有外傷，尤其是積累性外傷或受寒等原因，肌肉和韌帶的緊張性增強，椎間盤內壓增加，纖維環發生破裂，髓核向外突出，刺激和壓迫其周圍的神經和血管等組織，而出現一組臨床癥狀，稱為腰椎間盤突出癥[1]。目前，本病的治療方法很多，主要治療方法綜述如下。

1 非手術治療

是腰椎間盤突出癥的基本治療方法，絕大多數患者能收到滿意效果。尤其是初次發作，癥狀較輕者效果更好。非手術治療應根據不同的情況進行選擇，可以多種方法聯合使用。

1.1 最簡單的方法

臥硬板床休息，這樣可以減少椎間盤承受的壓力，緩解突出椎間盤對神經根局部的壓迫，使疼痛減輕或消除。允許在床上翻身，不允許坐起或站立，即使是進餐和大便，也不能坐起。3周以后，可以戴一腰圍起床，戴腰圍至少3個月。6個月內不做彎腰動作，不從事中等體力勞動。可配合口服鎮靜止痛劑、維生素B族、無菌消炎藥物。急性期可短期服用激素。非甾體類鎮痛藥如消炎痛、布洛芬等，有鎮痛消炎抗風濕作用。但一般消炎鎮痛類藥物不能長時間服用，尤其是對于同時患有肝腎疾病、高血壓、糖尿病患者更要注意禁忌，一般消炎鎮痛類藥物需飯后服用，以免引發新的不適癥。中樞性肌肉松弛劑，對緩解肌肉疼痛有一定作用。

1.2 物理治療

可采用中頻電療、超短波、磁療（如腰痛治療帶）、激光等。理療可以緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環，促進水腫、炎癥消退，止痛效果較好。幾種物理治療方法聯合使用，效果比較好。

1.3 牽引治療

牽引可牽開椎間隙，椎間孔，使肌肉松弛，恢復腰椎的正常列線，有利于突出的間盤復位，但是突出巨大或者椎間盤脫出的患者，不建議進行牽引。以持續牽引，不用猛力效果好，每日牽引時間不少于3小時，牽引重量15～30㎏，這個重量患者可以長期耐受。牽引時第3～35腰椎之間的腰下部墊一個薄枕，使脊柱呈后伸位，有利于突出物的復位，牽引3～34周為1個療程。既使癥狀緩解或消失，也不應過早中斷牽引，以防復發。

1.4 輸液治療

對處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，靜點類固醇類藥物，輔以脫水劑，以消除神經根水腫。急性期患者，脫水藥20ā甘露醇250mL快速靜點3～35天，或β-七葉皂甙鈉15mg靜點，連用兩周，加地塞米松10毫克，連用3天，脫水消腫。靜點活血化淤中藥以改善微循環，或靜點能量合劑，每日一次，連用15天一個療程，促進組織代謝，加速病變部位水腫消退。

1.5 神經阻滯療法

是將局麻藥物以注射方式進行神經根、椎管內、骶管內封閉等，起到消除神經根水腫和炎癥作用，對于疼痛劇烈的急性期患者，止痛效果相當好。每周2～3次，5次1個療程。①局部痛點阻滯：找到患側椎旁及下肢屈側肌群軟組織壓痛點，選擇性或各點交替使用0.25%利多卡因或0.125%布比卡因，內含維生素B12液500μg，急性期加入地塞米松5mg，每點2～5mL予以阻滯。②硬膜外阻滯：硬膜外穿刺成功后，注入0.5%利多卡因或0.25%布比卡因20～30mL，內含維生素B1液200mg，維生素B12液1000μg，地塞米松10mg，然后行牽引按摩治療。③骶管阻滯：此術對腰4以下椎間盤突出最適宜。骶管穿刺成功后，注入硬膜外阻滯液。骶管阻滯術，大劑量（30～50mL）較小劑量（20～40mL）效果好。大劑量給藥有液體剝離作用，使神經根與周圍粘連分離松解；激素有改善微循環作用，消炎減輕水腫；骶管容量平均為25mL，大劑量可以擴充到高位，骶神經根可以得到廣泛浸泡，具有抗炎鎮痛作用；大劑量給藥，吸收緩慢，作用時間延長。

1.6 中醫治療

按摩推拿（也有叫手法復位的），對于椎間盤膨出和輕度突出的患者，手法正骨配合牽引、中藥局部熱敷。推拿方法很多，應根據患者病情和醫生的經驗選用，手法和力量應適當，以免造成不必要的損傷。也可口服一些活血化淤、舒筋活絡作用的中藥，如腰痛寧、根痛平等，減輕神經根水腫。針灸、火罐、電針等也可應用。近幾年的“小針刀”療法，對于緩解腰椎間盤突出的疼痛，梨狀肌粘連等，效果很好。

2 手術治療

有 10%～20%的患者需手術治療。病史超過半年，經系統的非手術治療無效，反復發作或因突出的髓核粘連嚴重，不能緩解神經根受壓癥狀，影響正常生活，又無其它手術禁忌證者，可以手術治療。

2.1 微創手術治療

膠原酶溶解術、臭氧髓核消融術、射頻靶點熱凝術、經皮椎間盤切吸術、經皮激光椎間盤減壓術、椎間盤鏡等 。其他微創技術：美國水刀、超低溫消融等技術在臨床中均受到廣泛應用。微創技術，能最大限度地保持脊柱后部結構的完整，使其在徹底減壓和盡量減少破壞引起不穩定性之間達到一個完美的平衡，具有無切口、創傷小、出血少、綜合費用低、術后恢復快等優點，因而為椎間盤突出癥的主要治療方法。

微創治療有很嚴格的禁忌證，首先需要進行精確的診斷，了解間盤突出的具體位置以及突出情況，確定是否屬于微創的適應證，以此來保證良好的治療效果。

2.1.1 椎間盤化學溶解術

人體椎間盤髓核，是由水、纖維組織、蛋白多糖構成的物質，膠原酶的全稱是膠原蛋白溶解酶，其作用是溶解椎間盤髓核的蛋白多糖，使椎間盤體積變小而減輕或者解除神經壓迫。本方法適用于腿痛大于腰痛，神經支配區感覺減退，直腿抬高試驗小于正常50%，加強試驗陽性，腱反射異常者。在X線透視下定位穿刺，穿刺針刺破纖維環進入髓核，注入膠原酶溶液（1200U溶于4mL生理鹽水）。術后預防感染，臥床休息10～14天。術前30分鐘靜注地塞米松5mg，防止過敏。

2.1.2 臭氧髓核消融術

臭氧是一種強氧化劑，半衰期短，20～30min，其治療椎間盤的主要機制：強氧化作用，臭氧能夠迅速分解髓核內的蛋白多糖，導致髓核失水萎縮，隨時間延長，髓核對神經根的壓迫消失;抗炎作用，通過刺激拮抗炎性反應因子的釋放，從而達到促進炎性反應吸收的作用;鎮痛作用，可通過抑制致痛因子的釋放而產生鎮痛作用。將它注射入突出的椎間盤髓核組織內，可以瞬時氧化髓核組織內的蛋白多糖及破壞髓核細胞，使蛋白多糖的功能喪失，細胞產生蛋白多糖減少，髓核組織的滲透壓不能維持，導致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內壓力，使癥狀得以消除，達到治療的目的。

臭氧治療椎間盤突出癥的特點：安全性好，在局麻下細針穿刺，主要作用于髓核，對其他組織無損傷。定位準確，在X線透視或CT的引導和監控下對病灶定位，穿刺準確可靠。即時見效，向椎間盤內注射臭氧后，用CT掃描即見髓核得到溶解，硬膜囊形態恢復，有效解除對神經的壓迫。避免手術，目前認為臭氧介入治療椎間盤突出癥是免除手術痛苦的最好手段。無并發癥，用臭氧治療，無過敏反應等并發癥，臭氧本身具有消毒作用，感染機會大大降低。

患者適應證的選擇：典型的臨床病史、癥狀和體征：如持續或反復腰腿痛、跛行，查體有感覺、運動及反射的定位體征。CT、MRI或椎管造影等檢查發現符合椎間盤突出癥的影像。各種保守治療效果不佳者。外科手術治療及其他微創介入治療效果不佳者。

2.1.3 射頻靶點熱凝術

椎間盤的膠原纖維內的氫鍵對熱很敏感，加熱使膠原纖維的結構發生改變，使部分的髓核變性、凝固、收縮，可以減少椎間盤體積同時滅活痛覺神經末梢。雙極射頻可以增加熱凝面積和提高安全性，現已被臨床廣泛使用。水冷射頻可以增大安全性，但設備昂，難以普及。

經皮腰椎射頻消融髓核成型術是經皮引導下穿刺，通過雙極射頻汽化棒在椎間盤中產生等離子體薄層，以打斷髓核的有機分子鍵，汽化部分椎間盤髓核組織，然后精確加溫至約70℃，確保膠原蛋白分子螺旋結構收縮，使髓核體積縮小，達到減壓目的，又能保持髓核細胞的活力，使髓核組織保持原有的生理活性。

2.1.4 經皮椎間盤切吸術（PLD）

通過去除椎間盤組織，降低椎間盤壓力，從而減弱或消除引起神經根損害的張力。需手術患者可適于此技術，但操作盲目性大，術中出血較多、術后復發率高。療效和可靠性不如化學溶解術和內窺鏡下椎間盤摘除術，目前多不單獨應用此技術。

2.1.5 經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）

操作與PLD相似，利用激光的高能量局部生物效應，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對神經根產生的張力和壓力，解除其對脊髓或神經根的壓迫，恢復其正常的生理功能，消除患者由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和（或）運動功能障礙的臨床癥狀。

2.1.6 椎間盤鏡治療

使用椎間盤鏡行突出的椎間盤摘除，適用于單節段旁中央突出、脫出，并可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓。具有定位精確、創傷小，恢復快、脊柱穩定性好，近期優良率高的優點。

2.1.7 椎間盤突出癥治療新技術——經皮內窺鏡下髓核摘除技術[2]（椎間孔鏡技術）

理想的微創治療方法既可以根本解決椎間盤突出問題，同時不影響脊柱功能結構、創傷小、恢復快。經皮內窺鏡下髓核摘除技術（椎間孔鏡技術）正是符合了這種要求。該技術是真正意義上的脊柱內窺鏡系統，內窺鏡直視下操作，可清晰、完整摘除突出組織或脫垂髓核，清除骨質增生、治療椎管狹窄、同時該套設備配備了射頻刀頭，能夠在術野內利用射頻技術修補破損的纖維環；不切開深部組織，不損傷脊柱周圍肌肉、韌帶、骨性結構，最大程度保護脊柱穩定性，創傷小、恢復快、安全性高。是椎間盤突出癥治療方法的突破性發展。由于它的諸多優越性，目前國際脊柱外科領域已經公認椎間孔鏡髓核切除術將占據這一領域的主導地位。適用于單節段旁中央突出、脫出，并可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓術。

內窺鏡按入路分三種類型：①后外側經椎間孔入路椎間盤鏡。②前路腹腔鏡。③后路椎間盤鏡：即標準椎板間椎間盤入路。由于成像系統良好監控，避免了盲目性。通過精確定位，適量切除和有效減壓，創傷小，恢復快，脊柱穩定性好，近期優良率高。但因顯露局限，技術要求高，難度大，手術難徹底，遠期療效有待進一步觀察。

2.2 常規手術治療[2]

①開窗減壓術：腰痛伴單側下肢痛，累及一個間隙者；②半椎板切除：腰痛伴一側下肢痛，累及兩個間隙者；③全椎板切除術：巨大中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經損傷癥狀者；髓核摘除手術后復發，需二次手術者；極外側型或伴有椎管狹窄者。隨著醫學的進步，目前基本上采用“開窗式”。這種術式對脊柱的穩定性破壞微乎其微，近、遠期療效確切，術后復發率低。頭燈、手術放大鏡等微創器械的采用使手術的精細程度越來越高，趨向于“微創化”，是國內外骨科界最為推崇的術式。④腰椎融合術：對于合并或術后可能出現腰椎不穩的患者可以考慮行腰椎融合術。

腰椎間盤突出癥的椎間盤摘除手術，是一種開展時間較長，療效較肯定的手術。即使如此，手術過程中及術后，還是可能出現一些并發癥，影響手術效果，增加患者痛苦，有時甚至導致患者因手術并發癥死亡。

腰椎間盤突出患者，在治愈后應積極參加適當的體育鍛煉，增強腰背部肌肉張力，調節機體內外平衡，改善局部血液循環，促進病灶部的組織修復。在治愈后的3—6個月內，應特別注意避免各種誘因，以防復發。

[1]王成文,王宏偉.腰椎間盤突出癥的綜合治療[J].中國社區醫師,2005,12(4):30.

[2]邱貴興. 骨科高級教程[M].北京:人民軍醫出版社, 2010:418-419.