原發性肝癌診斷及外科手術治療研究進展

廖建軍

（廣西賓陽縣人民醫院腫瘤科，廣西 賓陽 530400）

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC，簡稱肝癌）是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，我國又是世界上PLC的高發地區，每年新增的PLC病例中約53%在大陸地區，僅次于肺癌而位居我國惡性腫瘤相關死亡的第2位[1,2]。PLC起病隱匿、進展迅速，主要發生在病毒性肝炎-肝硬化并再生結節的病理基礎上，目前認為肝癌治療的最佳階段為亞臨床肝癌（即Ⅰ期），但該期其癥狀和體征均不明顯，確診時往往已是中晚期，因此尋求早期診斷方法及途徑是當前臨床研究的面臨的重要課題。

1 診 斷

1.1 影像學檢查

近年來各種影像學技術的改進為小肝癌和微小肝癌檢出率的提高提供了可靠的依據，并為臨床及時治療提供了良好時機。

B超檢查因其無創性而廣泛普及于國內肝癌篩查、診斷及治療后隨訪，具有簡便、直觀、準確、價廉等優點，對于腫瘤直徑在1.0～2.0時即可發現，B超對肝細胞肝癌的確診率為90%[3]。原發性肝癌B超特征主要為邊緣低回音帶（暈環）、鑲嵌樣圖像、隔壁回聲、外側陰影、后方回音增強等。近年來迅速發展的超聲造影劑及造影成像技術可對常規腹部超聲難于發現的肝臟結節提供重要的信息，與B超相比清晰度更高、鑒別能力更強，明顯增強實質性占位病變的灰階圖像及多普勒信號強度，可作為肝內實質性占位病變的首選診斷技術[4]。李香英[5]研究發現B超對PLC和轉移至肝臟癌腫平均檢出總病灶數為（34.50±25.02）個，而超聲造影為（85.00±53.39）個，比較差異有顯著性，提示超聲造影在原發性肝癌和轉移至肝臟癌腫的診斷方面更具優勢。

螺旋CT對病變的顯示明顯高于超聲，通過快速容積掃描和薄層重建消除了呼吸偽影和漏洞，多角度、多方位顯示肝內病變，雙期增強掃描可充分反映肝癌血供情況以及肝臟結節和包塊的位置、大小、數目，從而提供更多可靠信息及病變特征[6]。肝臟CT灌注成像對肝癌伴肝硬化Child-Pugh分級判別符合率達95.0%，可清楚反應硬化肝臟的血流灌注特征并量化分析、診斷肝癌患者肝硬化程度[7]。PET-CT（正電子發射計算機斷層掃描）是目前得到廣泛贊譽的影像學手段，該技術將PET與CT融合并賦予了功能影像精細的解剖定位，資料報道[8]其對肝內膽管細胞癌診斷敏感度達到100%，對PLC在肝內及肝外轉移灶檢出中明顯好于螺旋CT。所有肝癌均具有T2WI稍高信號、T1WI稍低信號或低信號為主的特點，肝癌的MRI（磁共振成像）信號特異性極高，其MRI診斷準確率達91.42%[9]，在小肝癌的顯示以及肝癌與肝硬化結節的鑒別方面MRI的優勢是CT等無法比擬的。

選擇性肝動脈造影（DSA）為視為診斷肝血管病變的金標準[10]，通過有創檢查可顯示＜0.5cm的小病灶，對小肝癌的診斷和定位是目前各種檢查手段中最準確的，其缺點是操作復雜、創傷大、費用較昂貴。

1.2 實驗室和病理組織學檢查

血清甲胎蛋白（AFP）目前唯一公認的原發性肝細胞癌的血清學診斷標志物，2001年中國抗癌協會肝癌專委會提出了AFP對PLC診斷值為400μg/L，有報道認為該標準對PLC的敏感性低于50%[11]，徐建業等[12]提出確定AFP為150μg/L時對原發性肝癌診斷效能最高，明顯優于400μg/L，李鵬等[13]則提出了250μg/L時效能最高的觀點。約1/3的肝癌患者AFP仍為陰性，目前多采用結合其他腫瘤標志物如γ-谷胺酰轉氨酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）、巖藻糖苷酶（AFu）、堿性磷酸酶（AKP）等以提高肝癌的確診率。

通過穿刺活檢、淋巴結活檢、剖腹探查活檢或經腹腔鏡取標本病理檢查對PLC的確診有極大的輔助作用，對抽取出來的組織進行DNA分析還可作為判定為療效與預后的有效生物學依據。

2 外科手術治療

外科手術切除是小肝癌（直徑＜3cm）患者獲得長期生存的主要手段之一。付京等[14]對入選的單個癌灶≤5cm、多個癌灶中≤3cm的51例小肝細胞癌患者手術切除，術后1、2、3年累積生存率分別為90.2%、78.4%和70.6%，累積復發率分別為7.8%、21.6%和31.4%；另一項大樣本研究結果1068例小肝癌手術切除后的5、10年生存率分別為62.7%、46.3%。目前多數學者認為對于可切除性肝癌、邊界清楚、無子灶或巨大肝癌者，只要包膜完整、無子灶或血管瘤栓、肝功代償好，即使是癌灶靠近肝門部，仍應首選一期切除。近年來的研究發現對于合并Child-PughA級肝硬化的小肝癌患者，行規則性切除遠期（5年、8年）生存率、無瘤生存率明顯大于不規則性切除[17]。

二期切除也稱降期切除，是由于癌灶巨大或貼近大血管難以切除而需經治療使其體積減小后再切除，該法是對于不能一期切除肝癌的經典術式。目前用于縮小大肝癌體積的方法包括肝動脈結扎（HAL）、肝動脈栓塞化療（HACE）、局部冷凍（氬氦刀）等外科治療和經導管肝動脈栓塞化療（TACE）、經皮瘤內乙醇注射（PEI）等非手術治療，臨床上以TACE和PEI應用較多。對于術前確診為不能切除之巨大肝癌應首選TACE，對術中探查發現不能切除的肝癌可選擇微波固化、局部冷凍、多極射頻等方法處理。俞武生等[18]報道對難以根治性切除的大肝癌行TACE后二期切除治療，結果1、3、5年生存率及無瘤生存率分別為88.2%、53.0%、36.1%及65.7%、37.7%、30.4%，均明顯大于未行術前TACE而單純切除相對應的68.8%、36.9%、25.1%及46.2%、24.4%、9.7%，認為術前TACE可縮小難以根治性切除的大肝癌體積、減少包膜和癌殘留，對提高大肝癌二期切除率和延長生存時間具有重要意義。大肝癌術前經TACE或HAL＋HACE治療體積縮小后行二期切除的5年生存率與小肝癌根治切除療效相近。對二期切除手術的時機一般認為如下：影像學顯示腫瘤體積縮小30%～50%，或經4～5次TACE雖未達到30%～50%，但腫瘤與肝內大血管或下腔靜脈有一定距離；末次TACE距手術時間以2～3個月為宜。

PLC合并門靜脈癌栓是肝癌治療中較棘手的難題，也是肝癌肝內傳播和復發的重要原因，其治療目的是在切除肝癌灶的同時清除門靜脈癌栓，近年來利用外科手術切除原發病灶加門靜脈取栓術、聯合后續的綜合治療可取得良好療效。吳維等[18]在肝癌聯合門靜脈癌栓切除或取栓的基礎上，術后附加TACE，結果0.5、1、2、3年生存率和腫瘤平均復發時間均明顯高于單純手術治療，經TACE能夠有效阻斷已形成或正在形成的腫瘤微血管，給予適量化療科治療殘余癌栓，推遲或防止殘余微小癌栓肝內播散和復發，從而延長患者的遠近期生存率。有資料報道手術切除聯合術后化療組中位生存時間明顯高于保守治療組、化療組、單純手術切除組。因此認為對無禁忌癥者應在切除肝癌和摘除癌栓后常規化療，有必要時在條件允許下可行多次栓塞化療。

肝移植是PLC外科治療的有效措施之一，對于肝膽系統良性終末病變和早期小肝癌伴嚴重硬化者療效確切，在我國因肝癌行肝移植者約占肝移植總數的50%[18]。補救性肝移植（SLT）是先切除小肝癌，待術后肝癌肝內復發或出現肝功衰竭時再行肝移植的措施，有別于傳統Ⅰ期肝移植（PLT），張彤等[19]通過對比發現，SLT組和PLT組1、3、5年累積生存率分別為100.0%、84.2%、84.2%和100.0%、82.5%、79.0%，比較差異無顯著性，提示只要嚴格掌握適應證，行SLT可取的與 PLT相同的治療效果。關于肝移植的標準目前國際上以米蘭標準應用最廣，具體為：單個腫瘤直徑≤5cm，多個結節者不超過3個，最大直徑不超過3cm，無大血管浸潤，無淋巴結轉移或肝外轉移。參照此標準施行肝移植可取得較好療效，但近年來許多研究機構使用標準實際上已超出了米蘭標準，樊嘉等[20]采用Kaplan-Meier法對符合米蘭標準、加利福尼亞標準和上海復旦標準的肝癌肝移植術后總體生存率和無復發生存率作比較，結果發現三種標準在總體生存率和無復發生存率差異無顯著性，但上海復旦標準擴大了肝癌肝移植適應證范圍，可能更符合國情，上海復旦標準為：單個腫瘤直徑≤9cm，多發腫瘤不超過3個，最大腫瘤直徑不超過5cm，全部腫瘤直徑總和不超過9cm，無大血管浸潤（包括門靜脈主干及大分支、肝靜脈、下腔靜脈），無淋巴結轉移或肝外轉移。活體肝移植（LDLT）在治療原發性肝癌上可取得與尸體肝移植（DDLT）相同的療效，這無疑拓寬了肝癌肝移植受體的選擇范圍，擴大了供體的來源[21]。

3 結語與展望

綜上所述，隨著影像學技術的進步及對惡性腫瘤相關基因和功能標志物的研究突破，人們對腫瘤發生、發展的本質有了更加深入的了解，這將為原發性肝癌的早期診斷及個性化治療提供更有力的平臺和基礎。目前原發性肝癌的治療仍以外科手術為主的綜合治療方法，術后聯合多種綜合方法治療將是今后原發性肝癌外科治療的研究方向，而如何針對可切除或不可切除肝癌制定個體化綜合治療措施仍需進一步研究和探討。

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