新生兒肺透明膜病治療前后的X線診斷及鑒別

冼兆華

（佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山 528000）

新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease，HMD），又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多見于＜35孕周、＜2.5kg的早產兒、過低體質量兒，發病率與胎齡及出生體質量呈反比，是新生兒最常見的死因。新生兒出生后現短暫（數分鐘至數小時）的自然呼吸，繼而發生進行性呼吸困難、鼻翼扇動、皮膚發紺、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。嚴重時呼吸變得緩慢，不規則或暫停，四肢肌張力低下，體溫不升，癥狀在3d內達高峰，死亡多發生于生后3d內，本病為自限性疾病，如能渡過72h而無并發癥，新生兒自身能產生相當量的肺表面活性物質，病情漸可緩解。

由于未成熟的Ⅱ型肺泡不能產生表面活性物質，缺乏則導致肺泡膨脹不全。合成分泌肺表面活性物質不足導致缺乏肺表面活性物質而形成肺泡壁透明膜，肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜，肺不張并導致進行性呼吸困難和呼吸衰竭。

肺透明膜病除好發于早產兒外，產母有貧血、產前子宮出血、剖宮產、臀位產、圍生期窒息、缺氧，重度RH溶血病和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常等也可促使本病的發生。潛在并發癥包括肺間質氣腫、縱隔積氣、氣胸、肺雙重感染、肺出血和支氣管發育不良等[1-3]。

1 診斷檢查

診斷檢查主要有實驗室檢查（泡沫試驗、卵磷脂/鞘磷脂值、羊水磷脂酰甘油測定、血液檢查）和其它輔助檢查（彩色Doppler超聲檢查、心血管造影、支氣管鏡檢查、X線檢查和肺功能檢查）。筆者將主要介紹X線檢查的相關情況。

典型的和最具診斷價值的影像學表現是低肺容量和彌散性的不透光顆粒。低肺容量繼發于小肺泡的塌陷，彌散性的不透光顆粒代表塌陷的肺泡散布在開放的肺泡中。肺透明膜的早期兩側肺野普遍性透亮度減低內有均勻分布的細小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細小不張，網狀陰影代表充血的小血管支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至節段和末梢支氣管則顯示清楚如肺不張擴大至整個肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚猶如禿葉分叉的樹枝，整個胸廓擴張良好，橫膈位置正常。

胸片表現較特異，對RDS診斷非常重要。①毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網狀影。見于RDS初期或輕型病例。②支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈熟知狀充氣之支氣管（黑色）清晰顯示，RDS中，晚期或較重病例多見。③白肺：整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失，見于嚴重RDS動態拍攝X線胸有助于診斷及治療效果的評估。③罕見胸膜積液。出生后6h胸片正?？膳懦摬　?/p>

肺部X線檢查：按病情輕重可分四級。第一級為細粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低。第二級除粟粒陰影外可見超出心影的空支氣管影；有支氣管透亮征是因為擴張的支氣管沒有塌陷，并且被塌陷（不透光）的肺勾勒出來。第三級除上述影像外，心緣與隔緣模糊。第四級為大量的不透光顆粒物質而導致空氣彌散障礙，形成廣泛的白色陰影稱“白肺”。

2 鑒別診斷

①B型鏈球菌（GBS）感染：B型鏈球菌肺炎在新生兒中常見。通常在出生時獲得（25%的婦女攜帶）。臨床表現與胸片均像HMD，兩側有不透光顆粒和低肺容量，同樣在早產兒中常見。但患兒常有胎膜早破或產程延長史，其母宮頸拭子GBS培養陽性，患兒胃液或氣管抽吸物可發現鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌，尿液鏈球菌抗原試驗陽性。本病經宮內感染引起新生兒肺炎或敗血癥癥狀和肺部X線表現均與肺透明膜病相似，病理檢查肺部也有透明膜形成，但本病嬰兒孕母妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史，如無這些病史很難鑒別，則可按敗血癥或肺炎用抗生素作診斷治療有助鑒別。經常有胸膜滲出為B型鏈球菌肺炎的其中一個主要的特征，與HMD區分鑒別。濕肺：多發生于足月兒或剖宮產兒。病情較輕，病程較短，預后良好。胃液振蕩試驗陽性，胸片無HMD表現，肺氣腫、肺瘀血、葉間積液較常見，偶有胸腔少量積液。濕肺多見足月兒臨床呼吸困難等癥狀較輕肺部X線表現很廣泛且與肺透明膜病不同可資鑒別。

3 治療措施

不論臨床擬診或確診病例均應積極處理，力爭度過3d，存活有望。

一般治療包括有：①保暖，保證體溫在36～37℃，暖箱相對濕度50%左右。用監護儀監測體溫、呼吸、心率。②清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。③保證營養和液體入量。④吸氧和機械呼吸。⑤抗生素：根據肺內繼發感染的病原菌（細菌培養和藥敏）應用相應抗生素治療。⑥表面活性物質（PS）替代療法。

對癥治療包括有：①糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂 酸中毒時首選5%碳酸氫鈉，高血鈉時用0.3mol/L THAM靜脈注射，高血鉀時用15%葡萄糖加1IU普通胰島素靜脈滴注。②控制心力衰竭 用毛地黃快速制劑緩慢靜脈注射。動脈導管重新開放者可試用消炎痛。③嚴重缺氧出現抽搐時，用20%甘露醇靜脈注射。④呼吸衰竭時，及時用山梗菜鹼或可拉明。⑤煩躁和抽搐者用安定靜脈注射；或苯巴比妥鈉肌內注射。⑥在使用呼吸機時或治療后恢復期，由于肺小動脈痙攣解除，肺動脈壓力降低至低于主動脈壓力，可出現由左向右分流，分流量大時可導致心衰及肺水腫，尤其是在體質量＜1500g者?？捎孟淄挫o滴以關閉動脈導管，經心導管直接滴入動脈導管口療效更佳。用藥無效時應考慮手術結扎。

其中肺透明膜病的最重要治療是呼吸支持，輕者可吸氧，一旦發生呼氣性呻吟，即予持續氣道正壓呼吸，嚴重者用持續氣道正壓呼吸無效時應用機械通氣。對嚴重病例常規機械通氣無效時，可改用高頻通氣，液體通氣及體外膜肺等治療。持續氣道正壓呼吸，可防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開，對于輕度或早期肺透明膜病早期應用持續氣道正壓呼吸，可減少機械通氣的使用，減少肺部感染機會，減少肺損傷，有助于病情的恢復。

值得一提的是，肺表面活性物質替代療法是肺透明膜病最理想的治療方法，對于診斷明確的肺透明膜病患兒，宜早期應用肺表面活性物質，在臨床出現明顯呼吸困難表現時即通過氣管內插管給藥。給藥后，能減少氧和呼吸機的要求，減少氣道梗阻的并發癥，減少腦內出血的意外，減少支氣管肺發育不良，減少死亡率。一般將表面活性物質（PS）制劑混懸于生理鹽水中由氣管導管分別滴入四個不同體位（仰臥、右、左側臥，再仰臥），分別用面罩氣囊復蘇器加壓呼吸使PS在兩側肺內均勻分布，生后2天內多次治療的治愈率可提高到90%以上，生后正常呼吸前就給PS可起預防作用。

在用了表面活性劑后，X線檢查表明肺不透明顆粒清除，肺容量增加?？赡馨l生兩肺不對稱或部分有反應。胸片沒有反應則提示預后不良。如出現交替性的擴張和塌陷的肺泡則可能與肺間質氣腫相似。

[1]梁秀梅,茍正權.新生兒肺透明膜病的臨床X線診斷[J].實用放射學雜志,2003,19(12):55.

[2]朱長耀,魏兆陽,劉永熙,等.新生兒肺透明膜病及并發癥的影像分析[J].醫學影像學雜志,2005,15(3):201-203.

[3]孫眉月.早產兒肺透明膜病診治進展[J].中國新生兒科雜志,2006,21(1):57-58.