產科醫療風險預防及應對策略

楊 蓉 劉文武 涂小寒

(1 遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000；2 遂寧市疾病預防控制中心，四川 遂寧 629000)

隨著醫改不斷推進，現代醫學模式轉變對醫療服務工作提出了更高要求。尤其是產科醫療服務工作，隱藏著許多潛在風險，如何規避和預防產科醫療服務風險是當今醫療行業共同關心的問題。本文通過對產科醫療服務風險進行分析，提出預防對策，減少和降低醫療糾紛發生，以維護患者和醫務人員的權益[1-8]。

1 主要風險及原因分析

近年來，醫學科學的發展、醫療體制改革與醫療市場競爭，人們維護自身權益的法律意識日益加強，醫患糾紛的發生呈上升趨勢。據文獻報道，醫療糾紛自2000年以來每年以11% 的遞增速度上升[1]。產科是醫患糾紛的易發地、多發地。因此，加強產科安全風險防范管理勢在必行。

1.1 患者的特殊性

產科患者與其他科室患者不同，對象多為22～35歲育齡婦女，從人的整體健康狀況分析，這個時期，人體處于相對健康和生理機能平穩階段,多數以健康狀態入院，也有少部分是病理的。就診對象涉及孕婦和胎兒，此期是母嬰死亡高發時期；其原因，一是患者及其家屬對醫學認知缺乏，不了解疾病發生發展過程?；颊呒捌浼覍倬J為孕婦及其胎兒在孕期或入院是正常的、健康的狀態，應該不會出現意外。二是嬰兒出生本是喜事，一旦出現意外或未達到患者及其家屬預期，常認為是醫務人員過失造成而發生糾紛。

1.2 多專業相互配合程度

產科醫護人員與其他科室不同，有其多專業性，除醫生護士外，還有助產士。一個產婦生產過程需要有多個專業人員參與服務，稍有不慎或配合不好，就可能成為高危險和高風險發生的原因。另外，醫護助人員專業水平和專業技能的高低與對患者、嬰兒的甄別上有專業性差異是高風險發生的又一因素。醫護助記錄時間不統一，分娩期間的記錄常是事后回顧性記錄，易漏記某細節，使醫護記錄不完整。

1.3 醫患對疾病認識上的沖突

一方面醫患雙方所擁有的醫學知識的不對稱性，導致人們對產科醫療的期望值過高[2]。另一方面產科涉及到母嬰雙方的安全，如發生意外，將看成是醫療事故，與醫護人員發生糾紛。其原因是患者家屬醫療知識的缺乏及醫患溝通障礙，多數患者及家屬認為妊娠、分娩是生理現象，缺乏相應的醫療知識，對分娩中存在的意外、病理現象認識不足，在就醫過程中發生意外，患者及家屬均無思想準備，難以接受，發生緊急情況時采用特殊醫療措施，造就的醫療費用偏高、家屬意見大。尤其是我們少數較多的地區語言不通，所引起的相互溝通障礙等都易引發糾紛的發生[3]。

1.4 孕婦及胎兒自身健康狀況

產婦妊娠、分娩的異常。一是待產期間的風險有高危妊娠、孕婦對分娩產生焦慮情緒、妊娠合并癥，以及各種原因引起的母體胎兒供血不足導致胎死宮內；二是分娩期間存在的高危風險，有難產、大出血、羊水栓塞、產道損傷等。三是產褥期間的風險，如產后出血、產褥熱等。四是胎兒新生兒各種因素造成胎兒供血不足而致胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒等。

1.5 誤診誤治和工作疏忽

醫務人員對產婦的全面情況不了解、病史不清楚，對產程的進展掌握不準，造成院外分娩、產程延長、產后過早出院，結果母嬰健康受到威脅；產科醫師的思路跟不上病情的變化是導致誤診誤治；專業知識有限，違規操作、分娩的刻不容緩性是導致醫療事故風險。產科醫護人員緊急應變能力和熟練操作技巧缺乏，如遇緊急情況，就會出現違章操作情況，用藥時，應用時機不當或劑量不準，易對產婦造成嚴重不良后果，引發事故糾紛。

1.6 職業暴露風險

產科是醫療高暴露職業的場所之一，常常接觸到產婦的血液和體液（羊水、尿液、陰道腸道分泌物等），而HBV、HIV等病原微生物存在于血液與體液中，無論做檢查（肛門指診或陰道檢查），還是手術操作，隨時有被傳染的可能，導致職業暴露風險的發生，是當今嚴重威脅醫務人員的職業危險因素。

2 風險的應對策略

2.1 轉變服務方式，強化醫患溝通技巧

優質的服務是控制醫療風險的有效手段，有利于增進醫患溝通，構建和諧醫患關系。轉變醫療服務方式要建立在以人為本的基礎上，創新人文服務理念，將醫療人文服務鏈活動貫穿在院前、院中和院后中。開設醫療服務留言板、患者家屬心理疏導班，進行心理疏導和干預，發揮家庭關懷與支持，利于患者康復。醫患溝通應按照C-L-A-S-S技巧原則開展，即C-氛圍（context）營造良好的溝通氛圍，是解決問題的重要基礎。摸透對方心理是與人溝通良好前提。只有了解掌握對方心理和需求，才能在溝通過程中有的放矢；L-傾聽（listening）聽和說是溝通過程中的兩個基本活動?；颊咴趦A訴過程中，會因你的傾聽而感動，并為下一步的解釋工作奠定良好的基礎；A-情感（ackonwledge-emotions）只有真誠和熱情，溝通才可能成功。S-對策（management strategy）不同的溝通場合需要不同的溝通方式，對不同的人也要采取不同的溝通方法，因地制宜，隨機應變才能保證溝通效果。S-總結（summary）在醫患溝通中，醫方需要與患者溝通的主要信息有：患者主訴、綜合病史、治療情況、職業情況、康復期望、診療選擇等，而患者方與醫方溝通的主要信息有：實際病情、治療方案、安全保障、費用選擇、風險評估、預后轉歸。

2.2 強化風險意識，建立風險評估機制

一是產科管理人員及醫助護人員要對產科所面臨的高風險因素有充分的認識，在思想上和醫療行為中高度重視，增強風險意識，使風險意識貫穿整個醫療行為始終。二是建立風險評估機制。建立產科風險評估技術小組，負責對診治產婦進行風險綜合評估。入院后根據了解孕婦的婚育史、家族史、生活習慣、孕期保健等內容做好風險評估并形成應對預案，將風險告知患者及家屬，配合醫護人員共同化解風險。

2.3 防范風險，健康教育關口前移

健康教育是減少和防范風險的重要措施，是醫患溝通的途徑，是建立醫患互相信任的有效手段。 一是強化產婦孕期保健和風險教育，將風險教育納入孕婦學校的教學內容，教會孕婦及其家屬如何識別和防范風險。二是產婦入院后應將風險評估內容及應對策略向產婦及其家屬溝通，并尋求患者及家屬的理解和配合。三是由于分娩過程復雜多變，而現代醫學對某些特殊情況在產前無法做出預測及準確的診斷，用健康教育宣傳分娩復雜性和不可預見性。責任醫生和護士通過向孕婦及家屬進行孕期、臨產、產褥期及新生兒護理健康教育指導，使其對妊娠、分娩及合并癥有一定了解，更好的配合醫護人員順利的完成分娩過程。四是出院前應做好出院后的健康教育工作，教會產婦如何觀察嬰兒狀況、母乳喂養和日常護理產、新生兒預防接種的時間及不良反應等。

2.4 加強健康監測，及時掌握健康動態

對產婦的監測要從妊娠開始，通過妊期保健、孕婦學校等方式對孕婦及胎兒的健康狀態加以監測，掌握其健康狀況，及時將監測分析結果告知產婦或家屬，并結合健康教育幫助其認清風險和規避風險。

2.5 加強學習和創新，不斷提高專業水平

醫務人員要不斷學習，通過強化專業知識，做到理論扎實、技術嫻熟。把新技術、新理念應用到工作中。要明確自己的任務和責任，堅持按等級巡視，多問、多看、多查，及時掌握病情變化。堅持床旁交班，使患者及家屬有依賴感和安全感。一是加強法律學習，產科管理者及醫護人員對涉及醫療活動相關法律法規和規章要了解和掌握，增強法制觀念，從法律視角思考醫療活動。二是加強業務培訓，增強規范操作意識。產科醫護工作專業性強，覆蓋面廣，要全面提高醫護人員業務素質，提高業務水平。重點對新工作的醫護人員加強專業知識和技能的培訓，在做好傳、幫、帶的同時，多提醒、多督促、多查看，培養規范操作的行為習慣?？剖页闪①|量管理小組，對新進醫護人員及實習生實行一幫一，專人帶教重點培養，定期理論知識測試及技能考核。三是要強化病歷的及時規范書寫。質量管理組要對醫療過程的各種病案記進行督促檢查，及時發現和解決記錄中存在的問題。

2.6 做好職業暴露防護，建立職業醫療保險

重視醫療職業防護行為訓練，配備必要的隔離防護設施和急救藥品等，保證醫療職業防護的基本條件，制定職業暴露應急處置預案并演練。借鑒西方國家的先進經驗，逐步建立醫療職業保險制度，將產科醫務人員納入醫療保險范圍，解決醫務人員的后顧之憂。

3 討 論

隨著醫療體制改革不斷深入，群眾看病難，看病貴現象得到緩解，但緊隨而來的醫療風險和醫療糾紛卻不斷增加，廣大群眾和新聞媒體對醫療行業高度關注，給醫療機構和醫務人員帶來了很大壓力。醫療工作本身是高風險行業， 醫療過程中的每一個環節都存在不安全因素，有風險程度高、風險不確定、風險復雜、風險后果嚴重等特點。有調研顯示，在頻發的醫療糾紛中，因技術原因引起的占不到20%，其他80%均緣于服務態度、語言溝通和醫德醫風問題。隨著人們法律意識和自我保護意識的不斷提高，各級醫院與醫務人員面臨著比以往更高的職業風險和壓力。據報道，在醫療職業風險因素中風險程度從高到低依次是：專業、技術難度（工作量）、值班、既往差錯與糾紛發生率、職稱[4]?？梢娪绊懧殬I風險的首要因素是專業，而產科恰恰符合6個因素中的3個，即：專業、技術難度（工作量）、糾紛率[5]。在西方國家醫療職業保險都是以專業劃分，主要有婦產科醫師保險條款、外科醫師保險條款、內科醫師保險條款、兒科醫師保險條款等，其中保費以婦產科醫師最高。由此可見，婦產科專業與其他專業相比，醫療風險更大[6]。據統計，醫療事故與過失糾紛中婦產科名列前茅。有調查表明，醫患關系緊張引發的醫療糾紛中，40%與醫務人員缺乏愛心，責任心，同情心有關[7]。也有學者認為，在診療中注重并體現人文關懷有利于加強醫患雙方的人際關系，是解決醫患矛盾的良策[8]。

因此，醫療活動在堅持以人為本的基礎上，始終將人文關懷、優質服務、健康教育、專業技術和風險評估和職業暴露防護有機結合起來，注重醫患溝通，逐步建立醫療職業保險制度，為高風險的醫療活動提供保險，解決醫護人員的后顧之憂；加強新聞媒體醫療風險認識宣傳教育；強化用法制渠道解決醫患糾紛，維護醫患雙方共同權益。

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[7]盧建華.中國社會問題報告[M].北京:石油工業出版社,2002:155-158.

[8]王香平,王壽余,村淑英.值得關注的防御性醫療行為[J].中華醫院管理雜志,2005,21(4):278-279.