一期前后路手術治療胸腰椎結核的圍手術期護理

楊字鳳 袁 青

（湖北省宜昌市夷陵醫院骨科，湖北 宜昌 443100）

脊柱結核在骨與關節結核中發病居首位，約占40%～50%，發病部位以腰椎最多，胸椎次之，頸椎、骶椎最少。其臨床表現較嚴重、復雜，并可造成嚴重的截癱并發癥。傳統的手術方式是以前路局部病灶清除或植骨融合內固定，或者一期前路根治術，二期再行后路器械固定植骨融合術，兩種手術方式均有一定弊端。我科自2004年起對胸腰椎結核患者全身情況較好的，采用一期前路病灶清除+植骨融合，后路椎弓根固定的手術方式治療胸腰椎結核，取得較好效果。現將圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

135 例患者，其中男81例，女54例，年齡21～65歲，平均43.5歲，病程2～60個月。所有患者均有腰背痛，低熱及不同程度的脊柱后凸畸形，81例有神經壓迫癥狀。所有患者均經X線、CT、MRI檢查，表現為病變椎體的破壞或塌陷，椎間隙變窄或消失，其中72例可見椎旁膿腫形成，脊髓受壓。胸椎結核36例（T4～10），胸腰段結核45例（T11～12），腰椎結核54例（L3～5），45例為單1節段，72例為兩節段病變，18例為3節段及以上病變，平均每例患者受累1.8個椎體，術前脊柱后凸Cobb角為16.8°～52°，平均33.4°。脊髓神經功能按ASIA分級，B級9例，C級45例，D級81例，所有病例均經3-20周抗癆治療，血沉降至30mm/h以下，X胸片排除活動性肺結核。

1.2 方法

患者常規使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素及保肝治療兩周以上，患者全身中毒癥狀明顯改善，血沉控制在30mm/h以下，HB.＞100g/L，方可實施手術。本組病例全部采用氣管插管靜脈復合麻醉，先行脊柱后路椎弓根釘棒系統固定并關閉切口后翻轉體位，行前路手術。選用胸膜腔外和腹膜外手術入路，術中充分暴露病灶，吸進膿液，徹底清除椎旁膿腫、干酪樣壞死組織、結核肉芽組織、死骨和壞死的椎間盤組織等至正常椎體，充分解除脊髓壓迫，大量雙氧水、甲硝唑反復沖洗。取三面皮質骨的髂骨塊或肋骨條，用10號絲捆扎或單枚皮質螺釘貫穿固定，行椎間植骨融合。止血、沖洗創面，病灶處放入鏈霉素1～2g，放置引流、關閉切口。

1.3 結果

術后135例患者，隨訪6個月～5年，經X線檢查（部分行CT檢查）均獲骨性愈合，愈合時間3～8個月，平均4.2個月；內固定無松動、斷裂、變形。脊柱結核無復發。術后1周Cobb角16.2°，本次隨訪平均17.1°，無明顯丟失。術前81例神經壓迫體征者，ASIA分級平均提高1級。

2 護 理

2.1 術前護理

①心理護理。脊柱結核的患者病程長、病情復雜，大多患者年齡較年青，易出現焦慮、恐懼、抑郁情緒，因此，護理人員應積極主動與患者交流和溝通，以消除負性情緒，主動配合治療與護理。根據患者年齡、性別、文化背景、職業、性格特點以人性化的方式提供個性化的護理服務，用通俗易懂的語言向患者和家屬詳細介紹一些同類手術成功的病例，簡要說明手術方式、特點、大致手術時間、麻醉方式和術前準備，以增強患者和患者對手術的信心[1]。②休息與營養：患者應臥床休息，不能下床活動，以免出現病理性骨折，致脊髓受損而出現功能障礙或截癱。并在床上訓練大小便，以免術后由于不習慣而造成排便困難。結核是一種消耗性疾病，所以大多數脊柱結核的患者都伴有貧血和低熱。因此術前應指導患者進高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，以增強抵抗力。貧血較嚴重或低熱長期不退者，可采用輸注白蛋白和血漿，也可少量多次輸新鮮血但停藥后癥狀會緩解。③藥物護理：術前患者一般應用抗結核藥物至少2周。其主要目的是防止病變的擴散，抑制結核菌素使之處于穩定期[2]。在使用藥物的過程中護士應觀察患者是否出現頭痛、失眠、興奮、胃腸道功能紊亂、視力下降、手足麻木、肝功能異常等。發現異常及時報告醫生，及時調整用藥方法及計量，及時觀察及檢測。并要做好藥物的健康教育，告知患者服藥方法、時間、劑量，注意事項，并告知結核藥物雖有一定的副作用，但停藥后癥狀會緩解，安慰患者不要緊張。如輸入利福霉素或口服利福平后，尿液會出現藥物一樣的顏色，用藥之前應先告訴患者，以免患者緊張，出現不必要的擔心。④其他：術前教會患者縮唇呼吸，直腿抬高、抬臀訓練等，便于術后早日鍛煉，預防各種并發癥；量身定制支具；術前晚清潔灌腸，禁食水10h，準備寬松衣褲。

2.2 術后護理

①生命體征的監測。一期前后路手術時間長，手術復雜，易引起血容量不足，因此，術后給與多功能監護儀常規監測生命體征48～72h，術后8h內，每30～60min觀察血壓、心率、心律、血氧飽和度一次，及時發現血容量不足早期征象，如面色蒼白、惡心、哈欠、頭暈、煩躁等。本組病例手術時間120～300min，出血量500～1000mL，無1例出現失血性休克。②脊髓神經功能觀察：任何脊柱的手術都有可能意外地損傷部分髓節，造成雙下肢及膀胱功能不同程度的障礙，因此術后檢查下肢的感覺及運動是一項非常重要的工作[3]。術后72h內密切觀察患者雙下肢的運動、感覺和肌力情況。并與術前患者情況對比，及時發現異常。部分患者術前無相應癥狀和體征，術后下肢出現麻木或異常感，這是由于手術中器械牽拉等原因致脊神經暫時性水腫引起，給予脫水治療后會逐漸好轉。③引流管與切口護理：術后將各種引流管妥善固定在患者身體一側，以利翻身，并防止引流管受壓、扭曲、折疊，定時從切口引流端向下擠壓，促使有效引流。準確記錄引流液顏色、量、性質。如引流液淡紅或清澈，應考慮腦脊液漏。本組病例有2例出現腦脊液漏，給予頭低足高位，改負壓球引流為引流袋引流，3d后腦脊液漏均消失。保持切口敷料清潔干燥，如滲血較多應及時通知醫生更換。術后常規沿切口走向墊一橫行四折毛巾，以壓迫傷口止血，防局部血腫形成。本組病例有3例出現局部巨大血腫，1例經拆線清除血腫處理，另外2例經壓迫止血，血腫消失。④體位護理：術后6h去枕平臥，頭偏向一側，背部沿手術切口墊一橫行四折毛巾，以壓迫止血，同時增進患者舒適度。患者大多術后會覺背部有異物感，不愿平臥。6h后開始軸式翻身，每2h翻身一次。側臥位時，盡量保持背部與床成90°角，防止脊柱扭曲。不能垂直睡的，也可給予背后墊軟枕，取半側臥位。⑤飲食指導：術后患者常規禁食水，胃腸道功能恢復，肛門排氣后，開始進流質。大多患者術后會有腹脹的感覺，而拒絕進食。這是因為手術牽拉引起腹膜后血腫刺激腸道所致，血腫吸收后，腹脹就會消失。因此應鼓勵患者多食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少進甜食，少食多餐。若患者飲食差，應靜脈給予營養支持治療，必要時給予輸注血漿和白蛋白。營養狀況不佳，會延緩傷口愈合及長期低熱，因此，術后飲食指導非常重要。⑥功能鍛煉：術后當天被動活動患者四肢，以增加舒適度。術后第一天開始，鼓勵患者主動活動四肢，行股四頭肌的靜力練習和踝泵運動，各關節的曲伸活動，并早期行雙腿直腿抬高訓練。早期直腿抬高練習，可使神經根牽拉、松弛、上下移動，促進神經根本身血液循環，有利神經根病癥反應的消退，同時避免組織修復過程中的粘連[4]。傷口引流管拔后開始進行抬臀訓練，以利放置便盆。術后一周開始進行腰背肌鍛煉，循序漸進，為取半臥位和下床做好準備。術后4-6周復片示植骨塊愈合良好可佩戴支具下床活動，避免彎腰、負重。

[1]胡麗敏,陳媛,潛艷.Wallis棘突間動態穩定系統植入治療腰椎間盤突出癥的護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(2)：52.

[2]任蔚虹,王惠琴.臨床骨科護理學[M].北京：中國醫藥科技出版社,2007：282.

[3]穆紅,花蕾.前路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核的護理[J].護理研究,2009,23(3)：700.

[4]于共榮,凌云霞.前后路聯合手術治療胸腰椎結核的護理體會[J].實用醫藥雜志,2008,25(10)：1226.