低氮低熱量營養支持在胃腸外科危重患者中的應用

劉英志

（廣東清遠市佛岡縣中醫院外科，廣東 清遠 511600）

近年來，研究表明嚴重創傷、大手術后等高代謝患者，由于機體的應激反應，標準熱氮供給，會加重器官的代謝負擔，增加感染和不可逆的細胞功能損害，對患者臨床結局造成不利影響[1]。對于大多數胃腸外科危重患者來說，疾病、創傷、手術等因素常常造成患者無法進食，我們在臨床采用低氮、低熱量為總原則實施營養支持，收到顯著的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例病例均來自我院2010年1月～12月胃腸外科，其中男性45例，女性11例，年齡21～75歲，平均54歲。所有病例均有不同程度的多器官功能障礙表現[2]。56例患者中化膿性膽管炎，作“T”引流術6例；急性絞窄性腸梗阻、腸壞死，行小腸切除術3例；急性重癥胰腺炎8例；復合性創傷2例；回盲部腫瘤穿孔，并發腹膜后膿腫5例；復合性創傷行脾切除，破裂小腸段切除3例；胸腹聯合刀刺傷，肺破裂，橫結腸破裂2例；小腸、結腸破裂行小腸穿孔修補，右半結腸切除術6例；胃癌根治術BillorthⅡ10例，胰十二指腸癌行一期胰十二指腸切除術4例，直腸癌根治術后7例。所有患者既往無心、肺、肝、腎及內分泌功能異常。

1.2 實施方法

術后第2 d起患者均提供腸外營養支持，總能量為62.76～83.68 kJ/（kg·d）；氮量為0.14 g/（kg·d）；適量給予微量元素（安達美）、水樂維他和維他利匹特；水與電解質按出入平衡供給，配制成全營養混合液。持續14～16h輸完。輸入途徑為鎖骨下靜脈20例，外周靜脈6例?？股氐绕渌幬镉赏庵莒o脈輸入。隔日檢測肝腎功能、電解質、血糖和血脂，根據檢測結果調整電解質、補液量，并適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時間最長20d，最短6d，觀察患者糖、脂代謝異常和肝酶譜變化，術后切口愈合、肺部感染、消化道出血等并發癥出現情況。

2 結 果

痊愈50例，死亡6例。自動出院2例（計死亡）。所有病例在PN期間均無輸液反應，無導管感染或導管并發癥。拔管后作導管尖端培養18例，均無細菌生長。周圍靜脈輸注PN者未發現靜脈炎征象。停輸脂肪乳劑4 h后血生化檢查未發現與輸注脂肪乳劑有關的高脂血癥和高膽紅素血癥。肺部感染4例，切口感染3例。本組均為臥床危重患者，均未作體重變化和肱三頭肌皮褶厚度測定，但營養支持治療后血漿白蛋白和總淋巴細胞計數均維持在正常范圍。

3 討 論

傳統觀點認為危重患者或大手術后患者，需給予充足的蛋白質和所需的全部能量，甚至要高出基礎需要量的1倍乃至幾倍以上，現在這種觀念已經改變。國外有研究發現，重癥患者24h經代謝儀測定總能量消耗，僅高出靜息狀態的10%左右。且在危重狀態下，特別是當體內的能量與營養物質被嚴重消耗的情況下代謝率反而下降，術后過高的能量供給反而會加重機體負擔，引起代謝紊亂，導致病情加重。因此在TPN支持中，必須考慮到危重患者在營養物質代謝和供給方面的特殊性。在治療早期（5～7d內），即“應激期”，由于機體處于嚴重創傷和感染誘導的應激狀態，導致內分泌及激素代謝紊亂，或對胰島素產生拮抗，機體無法充分利用能源物質，尤其是葡萄糖的利用受到限制，即使增加胰島素用量，血糖值仍居高不下。因此，我們在實施TPN時，早期適當減少熱量和氮量的供給，并調節糖脂比，減少過多的糖輸入，并避免供熱、氮量過多增加機體負擔。

合理的營養支持對于改善術后應激狀態下患者的營養不良狀況，減少蛋白質丟失、增強免疫力、促進修復和維持器官功能具有重要作用[3]。近年來一些研究發現，并非所有術后創傷患者均處于高代謝狀態。創傷應激時機體靜息能量消耗增高的程度與疾病的嚴重程度和持續時間有關。對于無合并癥的擇期手術術后患者來說，其機體能量消耗可能增高約10%，也可能不增高；對于合并感染性休克或多器官功能衰竭的患者來說，能量消耗則是下降的；一些藥物如鎮靜劑的使用也會降低代謝[4]。黃立平[5]等研究提示：傳統營養支持在抑制術后創傷患者的組織消耗和蛋白分解方面的作用并不優于低氮低熱量營養支持。國外有學者通過研究發現[6]，對于危重或大手術后患者的營養支持，采用低熱量腸外營養（PN）對患者更為有益。

TPN發揮作用迅速，不受消化功能的限制，故病情危重、消化功能差時應采用TPN。本次研究提示：應用低氮低熱量TPN對胃腸外科危重患者進行早期營養支持治療既保證了機體所必需的營養物質，又不致造成代謝負荷過重，可以使患者贏得進一步治療的時間和臟器功能恢復的機會，降低了多器官功能不全的發生和死亡率，臨床實施是安全、有效的。

[1]秦環龍.外科嚴重創傷時的代謝改變及營養支持[J].腸外與腸內營養,1999,6(1)：41-46.

[2]都定元.創傷后多器官功能不全綜合征[J].創傷外科雜志,2002,4(5)：307-309.

[3]蔡斌,江華,王秀榮,等.低熱卡及低氮腸外營養對術后患者影響的隨機對照研究的系統評價[J].中國臨床營養雜志,2003,11(1)：19-23.

[4]黃承鈺.疾病營養治療[M].成都：四川大學出版杜,2006：366-367.

[5]黃立平.低氮低熱量營養支持在胃腸道外科術后病人中的應用[J].華西醫學,2008,23(4)：849-850.

[6]Kitchen P,Forbes A.Intravenous nutrition in critical illness[J].Curr Opin Gastroenterol,2001,17(2)：150-153.