老年性結腸癌合并腸梗阻39例外科治療

羅金石

（丹東市中心醫院普外科，遼寧 丹東 118000）

結腸癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著人口老齡化日益突出，老年結腸癌患者有不斷增多趨勢，結腸癌已成為老年腸梗阻的主要病因，我院于2005年6月至2009年5月收治60歲以上結腸癌合并腸梗阻患者39例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男21例，女18例；年齡60～83歲，平均年齡68.9歲，主要表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便，部分病人有黏液血便，乏力、消瘦癥狀，貧血25例，腹部可捫及包塊6例，腸鳴音亢進30例，腸鳴音減弱9例，腹部平片檢查均報告腸管擴張及氣液平面，行結腸鏡檢查確診結腸癌10例，鋇灌腸可疑8例，其余病人手術探查確診。

1.2 合并癥

合并冠心病、高血壓12例，肺部感染5例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死8例，合并2種以上病者15例。

1.3 手術方式

本組病例均行手術治療。其中急診手術20例，擇期手術19例。腫瘤位于回盲部5例，升結腸4例，結腸肝曲5例，橫結腸6例，結腸脾曲3例，降結腸5例，乙狀結腸11例。行一期右半結腸切除吻合術19例，行一期左半結腸切除9例，行左半結腸切除近段結腸造口7例，行單純造口術4例。

2 結 果

2.1 病理類型

中高分化腺癌18例，低分化腺癌12例，黏液腺癌9例。

2.2 療效及術后并發癥

腹腔感染5例，切口感染4例，切口裂開2例，吻合口瘺2例，結腸造口感染2例，肺部感染5例，急性心衰2例，死亡2例，其余37例病情穩定出院。

3 討 論

3.1 老年結腸癌并發腸梗阻的主要特點

結腸癌并發腸梗阻是老年人常見病之一，發生率約10%～30%[1]，有以下臨床特點：①早期癥狀不典型，患者就診時往往病程已較長。②癥狀與體征不符，往往腹脹明顯，甚至可觸及明顯脹大的腸袢，而腹痛及腹膜炎體征不顯著。③由于回盲瓣的作用，結腸癌引起的腸梗阻屬于閉袢型腸梗阻，極易造成腸缺血、壞死及穿孔。④患者常伴有呼吸系統及心腦血管系統疾病，糖尿病，以及水電解質平衡紊亂、貧血、低蛋白、營養不良等合并癥，具有術后并發癥多，臨床病死率較高等特點。所以對老年人不明原因的低位腸梗阻，若能除外術后腸粘連及慢性便秘等，首先應考慮結腸癌梗阻。

3.2 手術術式選擇

結腸癌并發急性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊形式，由于結腸的解剖特點，一旦發生阻塞即形成一閉合性腸袢，導致腸管嚴重擴張，腸壁血運障礙，易引發壞死穿孔，保守治療的緩解率低，因此需盡快剖腹探查[2]。手術目的首先要解除梗阻，其次是切除腫瘤，而不在于行徹底根治。對于年老體弱合并癥多，盡可能行腫瘤切除，近端腸管造瘺，或單純行近端腸管造瘺，待行二次手術。對于尚能耐受較大手術，且腫瘤位于右半結腸者，多數主張行一期腸切除吻合術，筆者同意此觀點，本組19例右半結腸一期腸切除吻合術后無吻合口瘺發生。而左半結腸癌由于腸壁薄、血液供應差，腸道內糞便多，細菌含量高，術前無法進行腸道準備，一期切除吻合存在吻合口瘺的風險。近年來，隨著腸外營養支持的改善、有效抗生素的使用，特別是術中減壓和結腸灌洗的開展，主張對左半結腸癌行一期吻合者越來越多。一期切除吻合有明顯優點：能早日切除腫瘤，減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少住院費用，提高患者生活質量，延長生存期。但一期吻合嚴格掌握好以下適應證：①全身情況較好，無嚴重合并癥，特別是無明顯貧血、低蛋白、營養不良等。②梗阻時間短，腸壁水腫輕，腹腔滲液少。③術中結腸減壓及灌洗徹底，腹腔無嚴重污染，吻合口血運良好，無張力等。 本組左半結腸癌行一期吻合術后，有2例發生吻合口瘺，其中1例死亡，并發癥較高，綜合分析與放寬手術適應證有關，所以對左半結腸癌行一期吻合術，要嚴格掌握好適應證。筆者贊同一些學者觀點，對于左半結腸癌應根據患者具體情況、醫生的經驗以及醫院的條件綜合考慮，合理地選擇手術方案，對于條件較差的患者不能過于追求一期吻合[3,4]。

3.3 圍手術期的治療

老年患者，多存在營養不良，水電解質酸堿平衡失調、貧血、低蛋白等，同時合并心腦血管疾病，呼吸系統疾病、糖尿病等，術前應積極糾正。積極有效的術前處理對減少術后并發癥，提高療效至關重要。有效的胃腸減壓可以減輕腹脹，改善呼吸及循環功能，減輕腸源性內毒素血癥的發生。結合小劑量灌腸，有少數患者梗阻癥狀減輕，提供了行鋇劑灌腸及纖維結腸鏡檢查以明確診斷的機會。尤其是伴有呼吸系統疾病患者術后要應用有效抗菌素控制感染，應用化痰藥、支氣管擴張藥，給予霧化吸入、叩背排痰，應用止痛劑減輕疼痛，以利咳嗽咳痰。本組5例合并肺部感染，同時合并糖尿病2例，其中1例因ARDS合并多器官衰竭死亡。所以注重圍手術期相關治療非常關鍵。

[1]陳靜,趙女曼,謝強,等.老年梗阻性左半結腸癌的外科治療：附38例報告[J].中國普通外科雜志,2006,15(9)：718-719.

[2]陳國衛,劉玉村.腸梗阻的手術適應證和剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(7)：398-400.

[3]李德福,唐云波,岳現文,等.可切除結腸癌急性腸梗阻急診手術治療分析[J].海南醫學院學報,2009,15(6)：412-415.

[4]翁立新,湯黎明,王杰.高齡患者左半結腸癌梗阻的外科治療[J].中國臨床醫學,2007,14(5)：656.