168例甲狀腺腫物手術治療臨床分析

宋 立

（山東省兗州市人民醫院，山東 兗州 272100）

甲狀腺腫物是外科常見病，大部分表現為甲狀腺結節，特別是近年來，由于健康查體時B超檢查普及，人群甲狀腺結節的發現率呈快速增長趨勢。而外科手術是最常用的治療手段。本研究回顧性分析我院外科自2005年1月至2010年1月收治的168例甲狀腺腫物患者行手術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①本組168例甲狀腺腫物患者中男31例，女137例，年齡18～71歲，平均年齡34歲，病程7d～20年，②就診時主要臨床癥狀與體征：均以頸前腫塊結節為首診癥狀，孤立性結節115例，雙發結節28例，多發性結節25例。部位：右葉43例，左葉39例，峽部27例，雙葉及峽部多發結節59例。③術前所有病例均行頸部彩色多普勒超聲檢查及甲狀腺功能檢查。其中41例行細針穿刺細胞學檢查；術中快速冷凍切片檢查105例，術后標本全部經10%的甲醛固定，石蠟包埋切片，對原甲狀腺腫物的切片進行復查，重新做出診斷。病理診斷：甲狀腺腺瘤124例，結節性甲狀腺腫41例，甲狀腺癌3例。

1.2 手術方法

①麻醉：因局麻在術中能隨時讓患者發音，了解患者局部神經功能，避免導致神經損傷及發生并發癥。本組對121例無氣管管腔狹窄、無明顯呼吸困難者采用局部頸叢神經阻滯麻醉，47例因腫瘤體積較大，氣管受壓、移位、或者合并有呼吸困難者經氣管全麻完成手術，麻醉效果較為理想。②體位：以頭部墊高頭后仰位。③切口選擇：依據腫瘤大小選擇胸骨上弧形切口。首先橫斷頸前肌群，根據暴露需要部分或完全切斷腫瘤側胸鎖乳突肌。其中行單純結節摘除術92例，腺葉部分切除術31例，一側腺葉次全切術27例，一側腺葉次全切加峽部切除術15例，3例甲狀腺癌行甲狀腺單葉切除加峽部切除，并行功能性頸部淋巴結清掃術。

2 結 果

手術時間45～110min，平均75 分鐘，168例手術患者無1例死亡，無切口感染，術后無大出血、窒息及氣管切開病例。發生暫時性聲音低調4例，暫時性咳嗆2例，甲狀腺功能低下、永久性聲音嘶啞1例、永久性調低各1例。術后1周均行甲狀腺功能檢測，其中92例T3、T4、TSH正常。均順利恢復出院。

3 討 論

3.1 甲狀腺腫物的診斷

診斷需要鑒別是狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、橋本病與甲狀腺癌。①常規體檢及詢問病史，并結合B超檢查確定病灶的位置、大小、數目，以鑒別診斷腫瘤的良惡性。必要時還可以在B超下細針穿刺活檢或腫物直接穿刺細胞學檢查。②術前常規做甲狀腺功能的測定判定，尤其是T3、T4水平的測定；③術中冰凍切片。該方法取材準確、直觀，有助于制訂手術方案，是目前最準確的診斷方法[1-4]。

3.2 甲狀腺腫物的手術的選擇

目前多主張采用手術治療，而手術方式則根據術前診斷權衡術式。①良性腫瘤：單純甲狀腺腺瘤切除、患側甲狀腺葉次全切除術。②甲狀腺癌：一般采取甲狀腺葉一側全切加選擇性頸清掃術、一側甲狀腺葉全切加同側根治性頸清掃術、一側甲狀腺全切加峽部切除加對側甲狀腺部切除加雙側改良頸清掃術、甲狀腺大部分切除加縱隔淋巴結清掃。所有甲狀腺切除患者均做喉返神經解剖，術中給以保護。

3.3 術中注意事項

①切口選擇以頸前長弧形切口。充分暴露腫瘤，兩角向上，以利于處理甲狀腺上動脈，橫斷頸前肌群。首先確定氣管位置：用食指觸摸氣管，探查甲狀腺全貌，確定手術的范圍。當腫瘤暴露不滿意時，可部分或完全切斷胸鎖乳突肌。②正確處理甲狀腺的主要血管：該手術創腔大，損傷重，滲血多，處理甲狀腺上動脈時應先用7號線結扎，然后在甲狀腺遠、近端鉗夾、切斷，繼而縫扎。遇到兩側及峽部、下極的較大甲狀腺腫瘤時，可先處理血管，然后再切除腫瘤，也可先快速切除部分腫瘤，然后在良好的暴露下止血。③胸骨后甲狀腺腫瘤的處理：可將腫瘤下級縫線將腫瘤向上牽拉，結合手指鈍性分離將腫瘤牽出后再處理甲狀腺下血管。但用力要適中，不可強行牽拉分離，在確定甲狀腺病變的全貌的前提下，靈活運用，從易到難，從相對清楚的解剖層次著手，逐步深入，直視下結扎，最后解決解剖不清的部位。④尋找顯露喉返神經是甲狀腺手術醫生必須掌握的基本技術。必須掌握喉返神經的解剖特點，術中正確辨認并安全地解剖喉返神經，因為甲狀軟骨下角與喉返神經的解剖關系恒定，因此甲狀軟骨下角是手術尋找喉返神經的可靠標志，手術當游離完甲狀腺上極、下極及外側緣時，此時喉返神經可在甲狀軟骨前下方顯露一小段。也可以甲狀腺下動脈為標志，在分離好甲狀腺側面及下極后，可通過甲狀腺動脈、氣管、頸總動脈圍城的三角內可尋找到喉返神經。⑤甲狀旁腺的保護：為避免甲狀旁腺損傷，術中應仔細辨認甲狀旁腺，切除腺體時注意保留腺體背面的包膜，在處理甲狀腺下極時應采取囊內結扎甲狀腺下動脈分支，而保留甲狀腺下動脈，避免大塊結扎，只要術者具有豐富的解剖知識，術中仔細謹慎、小心，分清手術層次，時刻注意保護甲狀旁腺。行甲狀腺全切除或次全切除時應盡可能保留一側的甲狀旁腺。總之，手術操作膽大心細是減少甲狀腺腫瘤手術并發癥預防的必由之路。

3.4 術后并發癥的處理

①術后出血：患者可因為術后咳嗽或創口負壓吸引力過大所致之結扎線脫落。開始出血量不多時，患者只是感覺手術區緊迫感；隨著出血量的增多，患者可出現輕度的煩躁不安及呼吸頻率增快，甚至患者同時出現口唇青紫及面部腫脹。預防的關鍵在于手術中止血要徹底，縫合要適中，對創面較大、滲血較多者，應放置引流管。術后嚴密觀察患生命體征及頸部傷口引流情況。一旦頸部腫脹，呼吸困難等情況，或引流管流血不止，應立即檢查傷口，并做好再次手術探查的準備工作。②窒息：是甲狀腺術后最緊急、最嚴重的并發癥，搶救不及時可致死亡。窒息多由術后血腫壓迫氣管軟化塌陷，喉頭水腫或雙側喉返神經損傷所致，患者出現頸部壓迫感呼吸吃力不暢，嚴重者可出現“三凹征”，處理的關鍵在于及時，原則上是“寧可失之過早，不可失之過遲”并即行氣管插管維持呼吸而后再行氣管切開。③喉返神經損傷：常見的喉返神經損傷的部位有：甲狀腺腺葉的側面、甲狀腺下極、環甲區。喉返神經損傷的預防關鍵在于：熟悉喉返神經的解剖特點，包括其正常行程，與氣管的關系，以及可能因甲狀腺或淋巴結的病變而發生偏斜；非典型行程及喉外分支等。手術過程中應該強調直視下操作。術中一旦發現喉返神經切斷時，應立即縫接；術后出現聲音嘶啞者，應作喉鏡檢查以排除聲帶是否麻痹，是否與手術側相符。可堅持保守治療，有望恢復。④甲狀旁腺損傷：多由術中不慎切除甲狀旁腺，或損傷甲狀旁腺的血供所致。因為甲狀旁腺位于腺體的深面，因此在甲狀腺腫瘤的手術中，為避免甲狀旁腺損傷在結扎甲狀腺下動脈時應盡量在甲狀腺真假被膜之間或緊貼甲狀腺下極進行，術中應仔細辨認甲狀旁腺，直視下緊貼腺體分離結扎腺體背側組織，應至少保留5～6mm厚背面的腺體組織以及保留甲狀腺下動脈，僅結扎甲狀腺下血管分支，避免大塊結扎，保證甲狀旁腺血供充足。術中盡量把病灶小或淋巴結轉移較少一側的甲狀旁腺保留。如術中不慎摘除甲狀旁腺，可將其植入胸鎖乳突肌內，以恢復甲狀旁腺的功能。

[1]張為龍,鐘書鎮.臨床解剖學叢書頭頸部分冊[M].北京：人民衛生出版杜,1988：369-371.

[2]柏春年.529例甲狀腺術中喉返神經的觀察[J].中華外科雜志,1981,19(5)：287-288.

[3]翟博,武林楓,劉穎新,等.甲狀腺下動脈被膜下結扎預防甲狀旁腺損傷的體會[J].中國現代普通外科進展,2005,15(1)：60.

[4]戴普席,夏開棟.甲狀腺術中甲狀旁腺損傷的預防及治療體會[J].臨床醫藥實踐,2010,19(2)：100-l16.