復雜性脛骨平臺骨折手術治療臨床分析

潘 波 徐 斐

（新疆喀什地區第二人民醫院骨科，新疆 喀什 844000）

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，復雜的脛骨平臺骨折是高能量波及關節面的骨折。隨著城市交通的發展，高能量因素的增加，膝關節內復雜平臺骨折的數量也逐年增加，致傷原因復雜，對關節功能影響較大，治療不當常導致膝關節功能障礙，關節不穩及創傷性關節炎，手術的關鍵是達到關節面的解剖復位和堅強的內固定。我院從2008年1月至2011年12月，對36例復雜性脛骨平臺骨折患者進行手術復位治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男28例，女8例，年齡21～66歲，平均42.5 歲，左膝19例，右膝17例。致傷原因：車禍致傷25例，重物砸傷4例，高處墜落傷7例，骨折類型：根據schatzher分型[1]IV型骨折8例，V型骨折13例，VI型骨折15例，按AO分型B型12例，C型24例。本組均為閉合性骨折，伴有內外側副韌帶損傷及前交叉韌帶損傷10例，半月板損傷5例，腓總神經損傷3例，合并腦外傷4例。

1.2 手術方法

手術均在硬膜外麻醉或全麻下進行，手術時機爭取在傷后8h內進行，以免因局部出現張力性水皰甚至骨筋膜室綜合征而喪失手術時機，延誤病情。手術時患者取平臥位，大腿根部置空氣止血帶。①手術切口：采用內外側聯合切開，切口間距離要＞7cm。翻開半月板，暴露脛骨關節面，對于雙髁骨折采用膝前“Y”型切口，暴露平臺時切開連在半月板的冠狀韌帶，向上翻起半月板，暴露塌陷的關節面，塌陷嚴重者，在塌陷的骨塊下面插入寬度適宜的骨刀撬起塌陷的關節面，取自體髂骨修整后植入缺損處。對十字韌帶止點撕脫，給予一期鋼絲固定，對半月板破裂的給予同期修復。合并腓總神經損傷的一期修復。②固定方法：沿脛骨內側緣做后內側切口，縱行劈開“鵝足”將其向前牽開，暴露內后側干骺端骨折線，牽引復位，恢復內側柱力線，用“T”型鋼板固定，外側復位植骨后用高爾夫棒形鋼板固定。在術中避免剝離血供較差的脛前區域，以減少軟組織并發癥，術中給予C臂機透視關節面情況。固定完成后行膝關節側向應力試驗，適當活動膝關節，了解關節穩定性。內外側切口放置負壓引流管，逐層縫合切口。③術后處理：術后使用彈力繃帶1～2周，以減少積血和傷口腫脹，同時抬高患肢。常規使用抗菌素5～7d，術后3d我們對20例固定較可靠的病例行CPM機被動功能鍛煉。對16例嚴重病例術后實施有效石膏外固定3～5周，待骨折初步穩定后進行非負重下的膝關節的功能鍛煉，重點指導患者的股四頭肌及股繩肌主動收縮鍛煉，術后第3周扶雙拐下地不負重活動，指導患者行膝關節主動伸屈活動，負重須待骨折完全愈合才可，一般不早于4個月。

2 結 果

本組36例均獲隨訪，隨訪時間為6～36個月，術后1個月，膝關節屈曲70°～120°平均90°；伸直-5°～5°平均2.9 °。術后3個月，屈曲90°～135°，平均110°；伸直-5～5°，平均1.5°。術后半年，屈曲100°～135°，平均125.0°；伸直-10°～5°，平均-3.5°。術后半年膝關節HSS評分：優25例，良8例，可3例，優良率91.7%，術后一年膝關節活動度＞110°9例，90°～110°26例，70°～90°1例。無骨折不愈合，所有病例無1例發生切口皮膚壞死、深部感染、內固定物松動及斷裂。

3 討 論

3.1 術前損傷評估

高能量損傷的脛骨平臺骨折常合并關節韌帶與半月板損傷。所以要正確估計關節面損傷及塌陷的形狀和程度，此外，脛骨平臺骨折尤伴骨折脫位時，應判斷神經血管情況，懷疑血管損傷應即行動脈造影檢查。同時高能量損傷通常合并有嚴重的軟組織損傷，易發生嚴重的擠壓應警惕骨筋膜室綜合征，還要根據軟組織的連續性，有無水皰和表淺擦傷，對軟組織的損傷程度進行分級，以便于分期治療，一期手術的切口應避開這些區域[2]。

3.2 手術切口及手術時機的選擇

手術治療復雜脛骨平臺骨折常存在關節面塌陷、骨折移位，并伴不同程度關節韌帶、半月板損傷，同時因為受傷時能量較高，造成皮膚血運差，會出現切口皮膚感染、壞死，所以在復位和固定上具有相當的難度。對于急診不能及時手術患者，應作臨時固定，利用牽引恢復膝關節軸線，待受傷肌體無水皰、腫脹消退、骨性標記明顯及皮紋出現行手術治療，一般在傷后1～2周，平均在傷后l0d手術，對于Schatzker V型、VI型骨折需要暴露內外側脛骨平臺，傳統的切口及內固定選擇無法取得滿意的療效，由于脛前區在解剖上是一個相對缺血區，所以前正中切口廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口的并發癥，而且也破壞骨折端血運，影響骨愈合的生物學環境，導致骨折延遲愈合及骨不連。我們采用內外側聯合切口，避開了缺血區，因而收到了良好的效果[3]。

3.3 植骨

植骨一定要充分，植骨不實可導致關節面再塌陷，植骨時必須壓實，特別是存在矢狀面骨折時，若植骨沒有壓實，在擰緊垂直于骨折線的螺釘時，由于骨折端的擠壓，可使復位很好的關節面再次出現移位，植骨不宜過多，過多可導致關節面分離、移位。尤其是存在額狀面的骨折時，由于后方的骨塊固定困難，無法用螺釘固定時，植骨塊的過度填塞可能會導致骨折塊向后移位。植骨方法我們采用骨折復位后開窗植骨的方法，這樣就較好的解決了植骨不實的問題。植骨材料應使用帶骨皮質的自體髂骨，而不主張使用人工骨和異體骨，因為帶骨皮質在填充骨缺損時具有一定的支撐作用，可防止撬起的關節面再度塌陷，另外由于帶骨皮質所含的活性物質和最小的排異反應均有利于骨折的盡快愈合。

3.4 內固定的選擇

由于脛骨平臺主要由松質骨構成，承重力有限，骨折復位后必須提供可靠的內固定以防止再次塌陷。內固定一定要牢靠，固定不牢，表現為骨折遠端支撐不足、骨折塊容易固定不牢、術后關節面容易再塌陷、關節面出現臺階現象、術后關節面并發膝內翻畸形。對于schatzder V型、VI型骨折，我們均采用雙側鋼板固定，上鋼板前先用克氏針臨時固定，這是未發生關節面塌陷的重要原因之一。

總之，掌握適當的手術時機，選擇最佳的切口入路、良好的植骨方法、穩固的內固定是治療復雜性脛骨平臺骨折的有效方法，應盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞，膝關節早期功能鍛煉，防止長期制動導致膝關節僵直，最大程度的恢復膝關節功能。

[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture：the Toronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop,1979,5(138)：94-104.

[2]張貴林,榮國威,吳新寶,等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4)：219-221.

[3]徐滋代,慕宏杰,劉云鵬,等.脛骨平臺復雜骨折內固定手術方案設計正誤剖析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(14)：1107-1108.