交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療肱骨干骨折的對比研究

肖衛業 馮 浩

（湖南省南縣人民醫院，湖南 益陽 413200）

肱骨骨折在四肢骨折中較常見，治療方法也各有不同，優劣各異，因此選擇一種好的治療方法，不僅可以減輕患者的痛苦，減少并發癥，而且可以使功能得到更好的恢復。目前肱骨手術治療的方式主要是鋼板與交鎖髓內釘固定。我院2005年1月至2008年12月應用交鎖髓內釘治療肱骨干骨折20例，1年后完成隨訪18例；鎖定鋼板治療肱骨干骨折31例，完成隨訪28例。均取得比較滿意的療效，以下是兩種方法的對比研究。

1 資料與方法

1.1 鎖定鋼板組：28例患者，男17例，女11例。年齡31～65歲，平均年齡37.2歲。左側13例，右側15例。交鎖髓內釘組：18例患者，男10例，女8例。年齡33～56歲，平均年齡38.5歲。左側10例，右側8例。

1.2 手術方法 鎖定鋼板：麻醉后，患者仰臥位，傷側肩部稍墊高，傷肢放于胸前。以骨折部位為中心，做上臂前外側縱切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露三角肌、肱二頭肌和肱三頭肌，并從肱二、三頭肌間隙縱形分開肌肉，顯露骨折端，清除其間的血塊，少剝離骨膜。中下1/3骨折，術中可顯露并保護橈神經。骨折復位后選合適長度的加壓鋼板螺釘內固定。

交鎖髓內釘：在肩峰中點前方縱向切開皮膚2～3cm，縱形劈開三角肌，切開肩袖，用三棱錐開口，位于肱骨大結節內側、肱骨大結節與肱骨頭關節面邊緣之間，牽引復位骨折端，插入導針，經 C臂透視證實導針在髓腔內穿過遠端骨折。根據患者肱骨髓腔的大小選擇直徑合適的肱骨交鎖髓內釘插入，肱骨骨折獲得了滿意的復位后，在瞄準器指引下鎖入近端鎖釘，縱向擠壓肱骨使骨折端加壓，鎖入遠端鎖釘，C臂透視證實鎖釘在位。如已明確有橈神經損傷需切開骨折端進行探查及修復。

術后指導患者進行康復，拆線后出院。

2 結 果

術后定期復查（1個月、3個月、6個月、1年），隨訪時間1年。根據骨折部位有無局部壓痛和縱向叩擊痛，X線片骨折線是否模糊和有無連續性骨痂；患肢是否可以在1min向前平舉 1kg 的沙袋來判斷骨折是否愈合。肩關節功能評定采用Neer肩關節功能評分標準。Neer評定標準總分為100分，疼痛占35分，功能使用情況占 30分，活動范圍占 25分，解剖位置占10分（90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差）。

鎖定鋼板組：術后傷口感染1例，鋼板斷裂2例，橈神經損傷1例，骨不連3例；肩關節功能：優15例，良10例，可3例，差0例，優良率89.3%。

交鎖髓內釘組：術后傷口感染0例，髓內釘斷裂0例，橈神經損傷0例，骨不連1例；肩關節功能：優8例，良6例，可4例，差0例，優良率77.8%。

3 討 論

肱骨干骨折好發于骨干的中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神經損傷，下1/3骨折易發生不連接。肱骨干骨折治療原則應該以切開復位內固定為主，保持骨折端的穩定性，至少功能復位，并進行早期的功能鍛煉，盡量不影響肩肘關節功能。目前治療肱骨干骨折內固定方法主要有兩種：髓內釘和解剖鋼板，其中最常用的是加壓鎖定鋼板和交鎖髓內釘[1]。

從兩組數據可以看出，鎖定鋼板組并發癥較多，而交鎖髓內釘組功能恢復較差。肩關節功能是髓內釘最主要的并發癥，Brumback[2]在一項可屈性髓內釘治療研究中將肩關節功能的部分缺失歸結為手術以外的一些因素：例如神經源性損傷、軟組織損傷、異位骨化等。很多學者報道[3]認為是釘尾撞擊的原因，且幾乎所有的患者在內固定物取出后可以恢復肩關節功能。也有學者認為交鎖髓內釘肩關節功能恢復可能肩袖的切開有關，所以在順行植入交鎖髓內釘時只能精細地劈開而不能損傷肩袖，而且髓內釘的末端必須埋于骨面以下[4]。但Crates[5]對3例術后發生肩關節功能影響的患者行肩關節鏡檢查時未見肩袖明顯損傷。鎖定鋼板并發癥較多主要是與切開復位容易引起感染和對骨膜過多剝離造成骨不連。由于肱骨干的主要營養動脈一般為1～2 支，直接由肱動脈發出，在肱骨中下 1/3 交界處或中點附近的前內側進入骨組織 ，在肱骨骨折或手術切開復位固定時可能受到損傷，使骨折遠端的血供受到影響，加上可能導致的感染等因素 ，使骨不連的發生率上升至 25 %[6]。所以這需要在手術中嚴格按照無菌操作和盡量少剝離骨膜減少并發癥。

鎖定鋼板對骨折端有加壓作用，斷面接觸緊密，鋼板材料強度堅硬，能承受骨折的張力，使骨折起到有效的固定作用。因此骨折不易產生分離和移位，有利于骨折早期愈合。交鎖髓內釘適用中段及上段骨折，或粉碎性骨折、多節段骨折以及病理性骨折的治療，下段骨折可用逆行交鎖髓內釘。通過閉合復位穿釘，不需要剝離組織和骨膜，對骨折端血供影響小，骨折愈合率高，感染率低。廣泛剝離所造成的不必要的損傷。從生物力學角度來講，髓內釘的中心性固定使固定力臂變短，固定更加牢靠。交鎖釘可以有效防止骨折端旋轉和分離移位，加之閉合復位肱骨交鎖釘內固定僅剝離骨折端的骨膜，有利于骨折的早期愈合。 此外，骨折愈合后取出內固定物時，損傷橈神經的風險較低。因此，有學者[7]認為交鎖髓內釘與鋼板內固定比較，臨床效果更為滿意。當然，由于橈神經在肱骨中段緊貼肱骨的橈神經溝走行，在閉合復位插入導針及主釘時有損傷橈神經的可能[8]。

交鎖髓內釘對比于鎖定鋼板優點在于：①手術時間短，減少了手術的創傷性從而降低了手術并發癥。②手術創傷小，基本上對骨折周圍的骨膜和軟組織未予剝離，保護了肱骨的血運，減少了肱骨頭缺血壞死的可能性。手術時間短、創傷小、痛苦少，不僅能快速減輕疼痛和促進骨折愈合，而且總體費用少。但交鎖髓內釘也有它的局限性，例如對肩關節功能的影響，復雜的骨折難以復位等。所以要求我們根據具體的病情來決定哪種固定方式更適合患者。

[1]劉云鵬,劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社,2002：199-206.

[2]Lin J,Hou SM,Hang YS,el al.Treatment of humeral fractures by retrograde lockded nailing[J].Clin Orthop Related Res,1997(324)：147-155.

[3]John C,Paige WA.Antegrade Interlocking Nailing of Acute Humeral Shaft Fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998(350)：40-50.

[4]Boyd HB.Symposium： Treatment of ununited fracture of the long bones[J].J Bone Joint Surg Am,1965,47(1)：167-168.

[5]Lin J.Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nailand comparison with plate fixation [J].J Trauma,1998,44 (5)：859.

[6]Rommens PM,Blum J,Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998(350)： 26-39.

[7]Brumback RJ,gosse MJ,Poka A,et al.Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple trauma[J].J Bone Joint Surg,1986,68A(7)：960-970.

[8]Stern PJ,Mattingly DA,Pomeroy DL,et al： Intramedullary fixation of humeral shaft fractures[J].J Bone Joint Surg,1984,66A(5)：639-646.