特發性血小板減少性紫癜的治療策略

王國江 朱英男 韓艷玲

（1 遼寧鐵煤集團總醫院血液科，遼寧 調兵山 112700；2 遼寧省調兵山市醫院，遼寧 調兵山 112700）

1 一般療法

①急性病例主要于發病1～2周內出血較重，因此發病初期，減少活動，避免創傷，尤其是頭部外傷，血小板＜20×109//L者臥床休息。②應積極預防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。③給予足量液體和易消化飲食，避免口腔黏膜損傷。④為減少出血傾向，常規給大量維生素C等藥物。

2 糖皮質激素

一般情況下為首選。

2.1 作用機制

①減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應；②抑制單核—巨噬細胞系統對血小板的破壞；③改善毛細血管的通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。

2.2 劑量及用法

常用醋酸潑尼松1～1.5 mg/（kg·d），分次或頓服，有效率為70%～80%，病情嚴重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉后改口服。待血小板升至正常或接近正常后逐步減量，不少患者在減量或停藥時復發，因此減量要慢，每周減5mg，最后以5～10mg/d維持治療，持續3～6個月，甚至更長。成人能較好耐受低的血小板水平，如經系統治療后無出血癥狀，血小板在30×109/L以上可不必處理，密切觀察經過。

統計我科近10年收治98例ITP患者，應用糖皮質激素近期有效率為80%。

3 切脾治療

切除脾可去除血小板破壞的場所。

3.1 適應證

①正規糖皮質激素治療無效，病程遷延3～6個月；②糖皮質激素維持量＞30mg/d；③有糖皮質激素使用禁忌證；④51Cr掃描脾區放射指數升高。

3.2 禁忌證

①年齡＜2歲；②妊娠期；③其他疾病不能耐受手術者。

3.3 目前脾切除術可在腹腔鏡下進行，其優點是安全、有效、恢復快、出血量少；缺點是遺留副脾，可致治療失敗。

3.4 對脾切除有禁忌者，或不愿切脾者，也可以行脾栓塞或脾放療 ，也取得一定療效。

統計我院近10年收治ITP患者，共切脾治療5例，總有效率為70%。

4 免疫抑制劑

不宜作為首選。

4.1 適應證

①糖皮質激素及脾切除療效不佳者；②有糖皮質激素使用或脾切除禁忌證者；③與糖皮質激素合用可以提高療效或減少糖皮質激素用量的。

4.2 主要藥物

①長春新堿（VCR）：為最常用者，除具有免疫抑制作用外，還可能有促進血小板生成和釋放的作用。每次1mg，每周一次，4～6周為1個療程。②環磷酰胺（CTX）：50～100mg/d，口服，3～6周為1個療程，出現療效后逐漸減量，維持4～6周；或400～600mg/d靜脈注射，每3～4周一次。③硫唑嘌呤（AZT）：100～200mg/d，口服，至少要用，3～6周為1個療程，以后25～50mg/d維持8～12周。有效率20%～50%，副作用為白細胞減少，宜注意。④環孢菌素A（CYA）：主要應用難治性ITP的治療，用法為5～6 mg/（kg·d），一般與皮質激素合用，如用上述劑量2周后無效可增加劑量至10 mg/（kg·d），用此劑量4周仍無效則停藥。如治療有效時CYA也應逐漸減量，全療程要3～6個月。CYA的副作用有高血壓、肝腎功能損害、牙齦增生、頭痛和肌肉痛等。⑤驍悉（MMF）：抑制抗體的形成，是一種新型的免疫抑制劑。近來有人將此藥用于糖皮質激素、達那唑、IVIG治療無效的ITP患者的治療，口服1.5～2 g/d，至少連續口服12周，有效率達60%左右，有效者繼續服用，無效者12周后停服。

統計我院近10年收治98例ITP患者，應用免疫抑制劑占36%，總有效率為90%。

5 抗雌激素

雌激素可抑制血小板的生成，增強單核-巨噬細胞對血小板的破壞能力，拮抗雌激素治療對部分ITP有效。

5.1 達那唑（danazol）

是一種合成的雄激素，具有免疫調節作用。一般用300～600mg /d口服，與強的松合用有協調作用，起效緩慢，至少要服6個月，其有效率為26%～62%。

5.2 他莫昔芬（tamoxifan）

是一種非類固醇的雌激素競爭性抑制劑，劑量為10 mg，3次/d，口服，至少要服藥3個月才能決定是否有效。約50%患者有效，療效穩定，副作用不明顯，此療法為我國首創[1]。

6 細胞因子

6.1 干擾素（IFN）

作用機制：①調整B細胞活性，抑制抗體形成。②轉移除去封閉抗體。③影響巨噬細胞，破壞血小板。張晉琳等[2]報道用羅擾素300萬U皮下注射，1次/d，連用12 d，后改用300萬U，每周1次，連用4次，共治療11例，顯效3例（27.3%），良效4例（36.4%），進步2例（18.2%），總有效率為81.8%。9例有效者血小板在用IFN 7～10d后開始血小板上升，血小板上升高峰需12～23（平均17）d，出血緩解時間7～11（平均8.5）d，治療有效的病例骨髓涂片幼稚巨核細胞減少，產板巨核細胞增加。

6.2 血小板生成素（TPO）和IL-11

二者都可以刺激巨核細胞釋放血小板。TPO目前正在做臨床試驗，它可升高因化療引起的血小板減少者，尚未用于臨床。

7 生物治療

單克隆抗體CD20-美羅華（rifuximab），能夠特異性地結合B細胞，從而抑制自身抗體產生，阻斷其作為遞呈細胞活化自身反應T細胞，減少血小板破壞。最近亦有用于治療慢性難治性ITP的報道。Perotta等[3]用美羅華375mg/m2靜脈注射，每周1次，連用4次治療10例慢性ITP（其中9例脾切無效者），結果有5例血小板升至正常，有效率50%，用美羅華治療每4周為1個療程，若有效，間歇6個月可重復使用。副作用為發熱、頭痛寒戰，惡心、嘔吐、白細胞減少、支氣管痙攣、皮疹等。可用非那根、消炎痛減輕副作用，如有過敏反應，應用腎上腺素、激素及抗組織胺等藥物處理。

8 聯合化療

COP方案：CTX 0.8～1 g/m2靜脈滴注，第1天，VCR 2 mg靜脈注射，第1天，甲基潑尼松龍 1000mg靜脈滴注，1次/d，連用1～3 d。必要時隔3～4周可重復應用1次。注意血細胞減少副作用。

9 造血干細胞移植

對于經各種常規治療無效并伴有血小板嚴重減少致出血癥狀顯著的ITP患者可考慮造血干細胞移植。Patrick等以自體造血干細胞移植治療14例RITP（PLT＜20×109/L），結果4例獲持續完全緩解（PLT＜100×109/L），4例持續部分反應（PLT＜50×109/L），6例未獲反應，總有效率52%。但目前造血干細胞移植，多數患者療效不佳。

10 其他治療

10.1 氨苯礬

其機制是通過破壞紅細胞來阻斷單核-巨噬細胞對血小板的破壞。常用劑量是100mg口服，1次/d，此藥長期應用對部分慢性ITP患者有效。副作用有溶貧、肝毒性、惡心嘔吐及周圍神經炎等。

10.2 氨肽素

可促進巨核細胞成熟、釋放血小板，常用劑量為1 g/次，3次/d口服，連用2個月，也可與其他藥物合用，無明顯毒副作用。有報道有效率達40%。

10.3 抗Rh（D）免疫球蛋白

主要用于體內IgG明顯升高者，增加血清IgG對Fc受體競爭，阻礙單核-巨噬細胞系統對血小板的破壞，同時抑制自身產生抗體。用法為50～75mg/（kg·d），用1d或連續數天，血小板小于30×109/L，可重復使用。

10.4 根除幽門螺桿菌治療

國內有學者認為幽門螺桿菌感染可能是部分ITP發病的病因，ITP患者應常規檢查幽門螺桿菌，如幽門螺桿菌陽性，盡早根除HP治療。10.5 中醫中藥辨證施治

有的患者療效較滿意。

11 急癥處理

11.1 適用于①血小板低于20×109//L者。②出血嚴重，廣泛者。③疑有或已發生顱內出血者。④近期將實施手術或分娩者。

11.2 血小板懸液輸注

ITP患者、血小板＜20×109/L、臨床有嚴重出血癥狀或術前準備，預防術中、術后出血者需要輸注血小板懸液。輸入的血小板可被患者血液中的血小板抗體破壞，且反復輸注血小板懸液可產生血小板抗體。因此，不宜多次輸注血小板懸液，僅適宜用于ITP的緊急處理。成年人按10～20單位/次給予，有條件的地方盡量使用單采血小板。

11.3 大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG）

用于需緊急治療的ITP或RITP，此法能迅速安全提高血小板數和改善出血癥狀。作用機制是與單核巨噬細胞Fc受體封閉、抗體中和及免疫調節有關等。常用劑量為0.4 g/（kg·d），連用5 d靜脈滴注，沖擊1次有效時間較短，可2周后再沖擊1次，因價格昂貴限制了其的臨床應用。IVIG于治療后第5～14天，血小板達高峰值，總有效率為60%～80%。武漢大學中南醫院血液科用IVIG治療ITP 18例，有效率達88.9%[4]。

11.4 大劑量強的松龍

對ITP可采用大劑量強的松龍沖擊治療，常用劑量為1g/d，連用3～5 d，再根據血小板恢復情況逐漸減量。

11.5 血漿置換

此法可迅速清除患者血漿中的血小板抗體或免疫復合物，減少血小板的破壞，使血小板迅速升高，可暫時獲得療效。僅作為血小板嚴重減少的緊急治療。

綜上所述，對初次確診的ITP患者，首選糖皮質激素治療，如果治療無效、或用較大激素維持量、及有糖皮質激素禁忌證者，選擇脾切除治療，如療效仍不滿意，考慮應用免疫抑制劑治療。對于重癥ITP患者，及時輸注血小板懸液 或（和）大劑量靜注丙種球蛋白或（和）采用大劑量強的松龍沖擊治療，防止顱內出血，挽救患者生命。臨床醫生應根據患者的具體情況，因人而異，個體化治療，選擇有效的治療方法，聯合應用，以提高ITP的療效。

[1]鄭傳經.原發性血小板減少性紫癜治療進展[J].中國實用兒科雜志,1994,9(4)：207.

[2]張晉琳,王曉冬,王春森.干擾素治療11例原發性血小板減少性紫癜[J].臨床血液學雜志,2000,13(2)：89.

[3]Perotta A,Sunneberg JA,Scott V,et al.Rituxan in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpur(ITP)[J].Blood,1999,94(1)：14a.

[4]張飛,張克倫,曾憲昌,等.大劑量靜注丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜的近期療效觀察[J].臨床血液學雜志,2002,15(5)：227.