關于腰椎間盤突出癥手術治療中幾個常見問題的探討

戴 巍

（湖北省京山縣婦幼保健院，湖北 荊門 431800）

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。腰椎間盤突出癥為骨科常見病和多發病，是引起腰腿疼痛最常見的原因之一。10%～15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術治療[1-3]。我院2000年1月至2009年12月采用不同手術方式針對93例腰椎間盤突出癥患者進行治療，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院選取腰椎間盤突出癥患者93例，男性患者46例，女性患者47例，年齡在16～67歲，患者平均年齡為40歲。經臨床診斷患者病變部位：62例患者L4～5突出，4例患者L5～S1突出；17例患者兩個間隙同時突出，其中4例患者L3～4、L4～5同時突出，13例患者L4～5、L5～S1同時突出。93例患者中，病史最短的僅為4h，患者最長病史為40年，平均病史為1年。本組病例中，在患者手術前進行物理檢查的同時進行腰椎管造影或CT等輔助檢查，并為患者作出診斷。在93例患者中，通過CT進行檢查并最終確診病例為91例，其診斷附合率高達91.4%。其中5例患者合并腰椎管狹窄，4例患者合并腰椎不穩，2例患者伴有馬尾神經綜合癥，有2例患者確認為診斷失誤。所有患者均根據胡有谷腰椎間盤突出癥手術適應癥標準進行了嚴格確認。

1.2 手術方法

本院采用后路手術的治療方法為患者進行治療，患者手術時身體處于側臥位，但經過手術前診斷確診同時合并中央型腰椎管狹窄的患者采用全椎板切除的方式并在手術時身體處于俯臥位。為患者實施硬膜外麻醉，有3例特殊患者實施局部麻醉。在手術過程中，針對不同患者采取的手術方式也不相同，本院共有4中手術方式：①55例患者實施椎板間擴大進行開窗減壓，完成髓核摘除；②18例患者實施半椎板切除，完成髓核摘除；③13例患者實施全椎板切除，完成髓核摘除；④4例患者實施雙椎板間開窗減壓，完成雙間隙髓核摘除。

2 治療結果

在手術過程中1例患者發生硬膜撕裂，并在手術過程中已經修補完成。手術后對患者進行檢查沒有發現切口積血感染、椎間隙感染、大出血、神經根損傷等并發癥產生。對所有患者進行了3個月～2年的隨訪，根據中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準，進行診斷，81例優秀，占總數的87.1%；9例良好，占總數的2.2%；1例患者手術2年后病情復發，復發率為1.1%，為患者檢查確診為不同間隙的突出，再次進行手術治療并治愈。

3 討 論

3.1 椎間盤突出的發病位置和表現形態

根據本組病例進行統計研究，椎間盤突出容易發病的位置產生在神經根的前外側，本組中有80例，占絕大多數；3例發病于前內側即腋下；8例中央處位置突出；2例為腫瘤。髓核突出常見的表現形態為：①丘狀膨出（也稱作是幼稚型）。患者纖維環內層組織被破裂，僅受外層組織的束縛下，呈隆起狀態，患者神經剝離子處略帶彈性，此類患者共49例；②患者呈現不規則隆起型也叫做成熟型），體內纖維環組織完全被破裂，突出物明顯增大，后縱韌帶沒有破裂，無明顯彈性，此類患者共41例；③患者髓核游離進入椎管內部，硬模相對較為完整，神經根和突出物彼此粘連在一起，此類患者共3例；④本組病例經臨床檢驗還沒有發現1例髓核已經進入硬膜內部的患者。

3.2 腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄的處理方法

腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄，患者狹窄包括神經根通道（側隱窩、椎間孔）腰椎中央管狹窄。本組所見狹窄因素如下：黃韌帶肥厚超過0.4cm，有的可達1.0cm；后縱韌帶鈣化；關節突肥大內聚；椎板增厚0.5cm，有的達0.8cm。這類病例都是年齡較大、病史長、反復發作者。值得注意的是患者醫護人員在實施手術的過程中，不但要保證減壓充分，而且要避免脊柱發生損傷。手術過程中，在為患者摘除髓核的同時，重點關注患者神經根通道是否產生松解現象（通常也稱側隱窩擴大）。側隱窩是人體神經根組織的重要路徑，由外側壁和神經根管的背側組成，患者椎間盤被摘除，前壁變得松解，當將患者黃韌帶切除，小關節突出部分被鑿除后，側隱窩出現松解現象。有些患者在手術過程中出現神經根張力明顯大于正常過程時，此時需要進一步松解患者的神經根管部位，處理完畢后，手術結束。針對腰椎中央管狹窄患者，有針對性的進行髓核摘除、全椎板切除、側隱窩擴大。本組病例中術后效果顯著。

3.3 腰椎間盤突出癥與腰椎不穩的治療方法

針對術前出現腰椎不穩的患者，手術之后極有可能出現腰椎不穩加重現象，是否進行植骨融合仍存在較大分歧。一部分人認為手術實施全椎板切除減壓，極有可能導致腰椎不穩并發癥的產生，同時產生坐骨神經痛和腰痛現象。我院在治療腰椎間盤突出進行手術過程中，通常不進行植骨融合，避免手術過程中對患者打擊較大，但進過臨床實踐下述情況必須配合植骨融合同時進行：①中央型突出伴后縱韌帶鈣化者，或合并腰椎管狹窄，需行全椎板切除，尤其是切除1/2小關節者；②術前有腰椎明顯不穩者。本組前3例，后2例均采用取髂骨橫突間植骨融合，術后癥狀的改善及穩定性較同類情況未做植骨者明顯為好。

3.4 CT定位和術中定位的關系

隨著MRI和CT技術在臨床醫療中的廣泛使用，大量醫師在診斷腰椎間盤突出癥的過程中，依賴于MRI和CT，從而是醫師經常性的忽視了患者體征和臨床癥狀，影響了手術的治療效果。本組病例中有6例患者由于CT定位于患者實際不相符，造成不良影響。應當指出的是，MRI和CT可以作為腰椎間盤突出癥診斷依據，當在臨床診斷過程中需結合患者臨床體征的表現，盡可能在術前為患者進行正確診斷，避免因診斷錯誤影響手術效果的可能。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛生出版社,1996：281-282.

[2]楊惠林,唐天駟.腰椎不穩與腰椎管狹窄專題討論會紀要[J].中華骨科雜志,1994,14(1)：60.

[3]蔡欽林.有關腰椎椎間盤突出癥與腰椎椎管狹窄的診斷與治療[J].中華骨科雜志,1996,16(2)：75.