急性昏迷患者65例急診急救的臨床分析

王會(huì)芳 朱四民

（湖北咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100）

昏迷是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段，意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)[1]。它是急診科中最常見的病癥之一，一旦發(fā)病就會(huì)很嚴(yán)重，病死率高達(dá)20%[2]，死亡的病因很多?；杳约瓤捎芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病變引起，又可以是全身性疾病的后果，如心、腦血管疾病、急性感染病、出血過(guò)多、內(nèi)分泌障礙、代謝障礙、中毒、電擊、中暑、低血糖、高血壓等均可引起昏迷。如何在短時(shí)間內(nèi)迅速收集病史，施行正確的搶救措施，對(duì)挽救患者的生命具有非常重要的意義，也給醫(yī)務(wù)工作者提出了極大的挑戰(zhàn)。本文選取于2007年9月至2009年12月間本科室收治的昏迷患者，進(jìn)行回顧性分析，探討昏迷的發(fā)病病因，以及治療措施，總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)，為今后臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本組病例共65例，男41例，女24例；年齡在0～7歲患者6例，8～30歲患者17例，31～87歲患者42例?；杳詴r(shí)間為10min～12h。根據(jù)患者的語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)及對(duì)疼痛刺激的反映等一些簡(jiǎn)單的反應(yīng)來(lái)評(píng)判等級(jí)，將昏迷分無(wú)四個(gè)程度：①淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激有反應(yīng)，基本生理反應(yīng)存在，生命體征正常；②中度昏迷：對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)消失，生理反應(yīng)存在，生命體征正常；③深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失；④過(guò)度昏迷：即腦死亡。本組患者中，淺昏迷者19例、中度昏迷者為27例、深度昏迷者16例、其余3例為過(guò)渡昏迷。其中臨床上有明確病史者為38例，無(wú)明確病史者為27例。

1.2 初步診斷方法

要確定患者是否昏迷，判斷昏迷程度。診斷從病史、體檢及輔助檢查入手。首先通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)送診人員，第一時(shí)間了解昏迷患者的病史，和本次誘發(fā)疾病的直接原因。接下來(lái)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，掌握患者的生命體征，體檢需要注意生命體征、瞳孔、皮膚黏膜、氣味、體位及腦膜刺激等。對(duì)既往有腦血管疾病的患者，立即進(jìn)行頭顱CT檢查；既往有心臟病、糖尿病、腎病、肝病者的昏迷患者，立刻進(jìn)行血壓、脈搏、心電圖、心肌酶、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、以及電解質(zhì)的檢查；對(duì)不明原因中毒者，及時(shí)將患者的嘔吐物、排泄物等進(jìn)行檢測(cè)，準(zhǔn)備進(jìn)行洗胃。以上所有檢查，必須與搶救措施同時(shí)進(jìn)行，以保證患者在最短的時(shí)間里確診，并得到有效地治療。

1.3 急診急救的治療方法

首先，維持生命體征是關(guān)鍵，要根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行初步的急救處理，主要包括：迅速清理呼吸道、保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開，對(duì)呼吸、心跳停止的危重患者立即給予心肺復(fù)蘇（CPR）；立即建立靜脈通道、維持循環(huán)功能；如為外傷大出血患者，應(yīng)迅速控制出血并保護(hù)重要臟器，在必要的時(shí)候，應(yīng)該立即進(jìn)行輸血；在處理腦水腫的時(shí)候，要對(duì)腦部進(jìn)行保護(hù)；要預(yù)防感染，給予抗感染治療，控制血壓及高溫高熱，給予控制抽搐藥物；對(duì)疑似中毒的現(xiàn)象，要進(jìn)行清除毒物，徹底的洗胃（對(duì)中毒物不清時(shí)采用生理鹽水）、導(dǎo)瀉，辨清中毒的成分，給予相應(yīng)的治療；一氧化碳中毒者應(yīng)盡快給予吸氧或高壓氧治療；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

在實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的支持下，針對(duì)昏迷的病因進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)搶救處理：心源性昏迷患者檢查心電圖；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器；顱內(nèi)壓升高者給予降顱壓藥物，有感染者應(yīng)選用易透過(guò)血腦屏障的藥物，顱內(nèi)出血內(nèi)科治療無(wú)效者給予急性手術(shù)或側(cè)腦穿刺引流；對(duì)高滲透性非酮癥糖尿病昏迷患者大量補(bǔ)液，及早使用胰島素（先靜脈注射小劑量胰島素）；對(duì)低血糖昏迷患者，立即經(jīng)脈注射50%的葡萄糖注射液；糾正水、電解質(zhì)紊亂的患者，維持酸堿平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；肝病患者，立即給予弱醋酸保留灌腸，同時(shí)靜脈注射降低血氨的藥物；肺性腦病先以抗感染，糾正酸堿平衡，呼吸機(jī)輔助呼吸等。搶救成功后，待生命體征維持平穩(wěn)狀態(tài)，將患者轉(zhuǎn)入ICU病房，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)入?？撇》窟M(jìn)一步治療。

2 結(jié) 果

本院救治的65例急性昏迷患者中，救治痊愈31例，好轉(zhuǎn)24例，癱瘓3例，死亡7例。腦出血昏迷患者19例，因及時(shí)搶救出院16例，因送醫(yī)院搶救時(shí)間不及時(shí)死亡3例。腦梗死患者11例，經(jīng)搶救治療1名患者癱瘓，治療無(wú)效死亡1人，其余患者好轉(zhuǎn)出院。心梗患者10例，治療無(wú)效死亡1人。嚴(yán)重創(chuàng)傷10例，1人因傷勢(shì)嚴(yán)重后期治療無(wú)效死亡，部分患者截肢后痊愈出院，2人因脊柱受損癱瘓。一氧化碳中毒患者6例，因治療無(wú)效死亡1人，其余全部痊愈出院。酒精中毒3例，心源性昏迷2例，糖尿病酮癥酸中毒2例，癲癇患者1例，低血糖昏迷1例，經(jīng)及時(shí)有效的治療均痊愈出院。

3 討 論

當(dāng)內(nèi)外環(huán)境刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，機(jī)體沒(méi)有做出有意義的反應(yīng)，這種狀態(tài)即為意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷?；杳允怯捎诓煌牟∫?qū)е碌慕Y(jié)果，主要是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到影響，投射功能被阻斷，大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)不能維持，或是大腦皮質(zhì)遭到廣泛損害。意識(shí)障礙和昏迷約占全部急癥病例的3%左右[3]，無(wú)論何種病因而導(dǎo)致的昏迷，其后果都是很嚴(yán)重的，院方應(yīng)及時(shí)診治、正確搶救。而作為一名臨床醫(yī)師或是護(hù)理人員，都應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)昏迷患者的認(rèn)識(shí)，提高處理急診急救患者的能力，盡最大的可能挽救患者的生命，進(jìn)最大的努力救治患者的疾病。如何有效地挽救生命、提高治療效果，就要靠平時(shí)的知識(shí)積累，技能鍛煉，靈活應(yīng)用，醫(yī)療團(tuán)退的配合等，畢竟生命不是兒戲，面對(duì)這個(gè)問(wèn)題我們一定要嚴(yán)格要求自己。

經(jīng)過(guò)臨床救治總結(jié)出急性昏迷患者急診處理的原則——先救命、后辨病。救命是很重要的環(huán)節(jié)，這個(gè)環(huán)節(jié)把握不好，后邊你再有技巧也都談不上了。所以盡力維持生命體征，同時(shí)必須避免各臟器的進(jìn)一步損害，盡快進(jìn)行周密的檢查來(lái)確定患者昏迷的病因，給予正確的救治，這些都是急診急救缺一不可的環(huán)節(jié)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在65例昏迷患者中，腦出血占29.2%，腦梗死占17.0%，心梗占15.4，嚴(yán)重創(chuàng)傷至昏迷占15.4%。從數(shù)據(jù)上分析，導(dǎo)致昏迷的主要原因還是心、腦血管疾病，突發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致的昏迷也在呈上升趨勢(shì)。急性心、腦血管疾病多出現(xiàn)在老年患者急救中，同時(shí)病死率也是最高的。由于生活習(xí)慣和社會(huì)環(huán)境的改變，老年人口逐年上升，而老年人獨(dú)居率逐年增大。當(dāng)老年人發(fā)生突發(fā)性昏迷時(shí)，往往因無(wú)法得到及時(shí)的救治而延誤病情，再加上老年人身體素質(zhì)相對(duì)較差，死亡的概率明顯大于其他年齡患者。所以對(duì)于老年患者除了提高醫(yī)療條件外我們更多的是呼吁社會(huì)對(duì)這個(gè)群體給予的關(guān)注。尤其在中國(guó)，一個(gè)人口大國(guó)，我們也正向著老齡化社會(huì)發(fā)展，提前遇見問(wèn)題比解決問(wèn)題要更有意義，重視老年人的心、腦血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，將中老年心、腦血管疾病作為防治重點(diǎn)。

總之，昏迷患者應(yīng)早期、正確地做出診斷，同時(shí)采取積極、有效地?fù)尵却胧?，這是對(duì)醫(yī)療工作者提出的一個(gè)基本要求，也是對(duì)患者生命的一個(gè)基本保障。

[1]王超慧.院前昏迷329例臨床分析[J].山西醫(yī)學(xué)雜志,2005,35(3)：356-357.

[2]劉凈,張世清,王慧斌.急診急救急性昏迷患者98例臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2010,34(8)：617-618.

[3]黎明.急性昏迷患者82例急診急救的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(9)：64-65.