急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常分析

唐 勇

（遼寧沈陽沈北新區中心醫院，遼寧 沈陽 110121）

溶栓治療是治療急性心肌梗死的有效措施之一，它可以搶救缺血心肌，縮小梗死面積，保護心室功能，降低病死率。然而缺血心肌重新得到血流灌注時，常出現再灌注心律失常，這個問題亦日益受到人們的關注。因此將近幾年我科收治的急性心肌梗死患者在急診溶栓治療過程中出現的再灌注心律失常的診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例選擇我院內科2009年1月至2011年1月間住院的急性心肌梗死患者78例。其中男51例，女27例，年齡在35～78歲，平均57歲。全部病例均符合WHO規定的AMI診斷標準[1]：①胸痛持續時間＞30min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解；②心電圖上相鄰兩個或者兩個以上導聯ST段抬高，肢導＞0.1mV，胸導＞0.2mV；③血清心肌標志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸轉氨酶、肌鈣蛋白I）濃度呈動態改變；④年齡＜75歲；⑤起病時間＜12～24h；⑥無溶栓絕對禁忌證。梗塞的部位：其中前間壁、前壁、廣泛前壁41例，下壁、后壁、右室19例，復合型18例。

1.2 病例排除標準

①2周內有活動出血、外傷、手術者；②高血壓經過治療仍＞160/100mmHg；③有腦出血史或者半年內有缺血性腦卒中史；④出血性疾病或嚴重肝功能障礙者；⑤妊娠、活動性消化性潰瘍、可疑主動脈夾層。

1.3 給藥方法

①使用尿激酶150萬單位加生理鹽水100mL內30min內靜脈注射完畢；②低分子量肝素0.4mL皮下注射，每日2次，連續應用10～14d；③阿司匹林溶栓前即刻口服300mg，3d后改為每日75mg；④酌情給予他汀類調脂藥，β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑以及硝酸脂類藥物。

1.4 治療判斷標準[1]

①溶栓2h內胸痛基本消失；②溶栓2h內心電圖抬高最顯著的導聯ST段迅速下降≥50%③溶栓2～3h內出現短暫的再灌注心律失常（如加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓）；④CK-MB高峰前移至14h 或CK高峰前移至16h，以上4條標準中符合兩條或兩條以上者判斷為血管再通，但僅符合1）和3）項者除外。

1.5 觀察指標

①持續心電監護3～5d，即時發現心律失常并記錄出現時間及消失時間。血清心肌標志物測定：入院后即刻，溶栓后2、4、6、9、12、14、16、18、24、48、72h采血，持續測定。②溶栓后24h內詢問并記錄病情變化情況。③記錄入院時溶栓后1、2、4、8、12、18、24h分別做全導心電圖，發病3～7d內為每天2次，1周后每天1次心電圖檢查。

2 結 果

78例中，63例溶栓后冠狀動脈再通，再通率為80.7%，溶栓后冠狀動脈再通時間為（57±18）min。63例溶栓后冠狀動脈再通患者中51例（占80.9% ）出現再灌注心律失常，多發生在0.5～2h內，再灌注心律失常類型：其中3例出現房早，31例為單純性室早，2例陣發性室上性心動過速，6例短陣室速，1例出現短陣室速伴室顫，竇性心動過緩3例，房室或束支傳導阻滯5例。

心肌酶譜變化：CK及CK-MB平均峰值出現時間分別為（8.7±2.1）h和（10.1±2.3）h。

3 討 論

再灌注心律失常是指冠狀動脈血流中斷之后再通，使血流重新灌注心肌而發生新的生理、生化改變造成的心律失常。可出現短暫的加速室性自主心律，短陣室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫），房室或束支傳導阻滯突然消失或出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯等，其發生率達50%～80%，目前作為冠狀動脈再通的重要指標之一[2]。

急性心肌梗死時，由于心肌局部缺血、損傷、壞死引起局部心肌電生理的改變，可發生各種嚴重的心律失常。而冠狀動脈的再灌注會引起再灌注心律失常，認清二者的區別有重要臨床意義。而目前將急性心肌梗死經擴血管、溶栓等治療后胸痛緩解，ST段迅速回落而聚然出現明顯增多的、一過性的心律失常診斷為再灌注心律失常[3]。

目前發現再灌注心律失常與再灌注后氧自由基的暴發、細胞內Ca2+超負荷、細胞內K+丟失后快速不均勻的恢復等因素有關[4]。再灌注心律失常的發生還與神經系統及其遞質有關。心肌缺血再灌注時，由于應激兒茶酚胺分泌增加，刺激α受體，提高心肌的自律性，使心肌易于發生心律失常。其他可能引起再灌注心律失常的因素還有：脂質代謝紊亂伴溶血卵磷脂增加、冠狀動脈內皮損傷等。以上各種因素所起作用均不是孤立的，而是相互依賴和作用的。

再灌注心律失常有多種類型，可分為短暫的加速室性自主心律，短陣室速或室顫及一過性竇性心動過緩、竇房阻滯等。本組中，63例溶栓后冠狀動脈再通，再通率為80.7%，其中51例（占80.9% ）出現再灌注心律失常，3例出現房早，31例為單純性室早，2例陣發性室上性心動過速，6例短陣室速，1例出現短陣室速伴室顫，3例竇性心動過緩，房室或束支傳導阻滯5例。

再灌注心律失常實際上可能是冠狀動脈血流成功恢復的標志。再灌注心律失常以加速性室性自主心律最常見，且特異性高，可作為判斷再灌注較為可靠的指標。一過性竇性心動過緩可作為下壁心肌梗死再灌注的可靠指標[2]。

再灌注心律失常的治療：本組房性、室性早搏未特殊處理；2例陣發性室上性心動過速，經維拉帕米靜脈注射緩解；6例出現短陣室速，經靜脈推注利多卡因后終止。1例出現短陣室速伴室顫，給予電除顫恢復竇性心律。3例竇性心動過緩自行緩解，5例出現房室或束支傳導阻滯中2例因Ⅲ度房室傳導阻滯，用阿托品治療無效，則安裝臨時起搏器。

總之，溶栓后再灌注心律失常的在臨床上較常見，發生率越高，類型復雜，要引起高度重視，部分心律失常可作為再灌注指標。只有熟練掌握它的診斷治療，需密切監護防治致命性再灌注心律失常，才能降低患者病死率。

[1]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗塞溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24(5)： 328-330.

[2]錢俊,張亞臣.再灌注心律失常的發生機制、類型與治療[J].心血管病學進展,2008,29(4)：567-570.

[3]劉桂蕊,張恩清,孫美,等.急性心肌梗死再灌注心律失常[J].臨床薈萃,2003,15(1)： 45-47.

[4]Cascio WE,Yang H,Johnson TA,et al.Electrical properties and conduction in reperfused papillary muscle[J].Circ Res,2001,89(9)：807-814.