經椎弓根內固定治療腰椎骨折臨床分析

牟 洪 吳新軍

（新疆喀什地區第二人民醫院骨科，新疆 喀什 844000）

腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，采用經椎弓根螺釘固定已成為一項十分成熟的技術，筆者自2009年10月至2010年10月對16例腰椎骨折手術治療患者進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男性11例，女性5例，年齡23～58歲，平均37.4歲。受傷原因：車損傷6例，高處墜落傷7例，壓砸傷3例。骨折部位和分類：接Dennis分類，爆裂性骨折11例，其中單椎體爆裂骨折5例，L33例、L42例。連續多椎體爆裂骨折6例，L3～44例、L3～52例；壓縮性骨折5例。神經損傷情況：馬尾神經損傷5例，均為不完全性損傷，馬尾神經和神經根合并損傷2例。所有骨折均行脊柱正側位X線片，CT及MRI檢查。

1.2 手術方法

患者采用全身麻醉，俯臥位，雙肩及骨盆部位軟墊墊高，腹部懸空，在C型臂X線監視下進行手術，以傷椎為中心經后正中縱切口入路，依次切開皮膚、皮下組織、雙側棘突旁深筋膜，骨膜下剝離豎脊肌，顯露受傷腰椎及傷椎鄰椎的椎體棘突、椎板、小關節突及橫突，自動拉鉤牽開，提拉棘突，并根據棘突間的活動情況進行定位，顯露腰椎小關節外側及副突根部，以腰椎上關節突副突為進針點，找到植入定位點后，將椎弓根螺釘準確植入，傷椎上下椎體各置入2枚椎弓根螺釘，C臂X線機透視證實無誤后，將螺釘擰緊至合適深度，之后按各內固定系統要求于兩側安放金屬棒和螺帽，單椎體爆裂性骨折采用減壓、復位、短節段椎弓根釘系統固定；連續性多椎體爆裂骨折采用長節段內固定或傷椎相鄰的上下椎分別內固定或傷椎上下各兩個椎內固定。X線機再次透視證實椎弓根釘位置正確。硬膜囊破損者行修補，CT、MRI顯示有骨塊壓迫神經的，行椎板減壓，清除血塊，游離碎骨塊，保護馬尾神經和神經根。減壓、復位、固定后于橫突及關節突間植骨。留置引流管，逐層縫合切口。術后常規負壓引流24～48h，常規應用抗生素5～7d，術后2周拆線，囑患者臥硬板床休息，也可帶腰圍或支具起床活動，臥床休息6～8周后逐步鍛煉腰背肌及下床活動。

2 結 果

本組16例均做了隨訪，隨訪6～15個月，所有病例術后傷口全部愈合，將每位患者手術前，手術后及末次復查時的影像學檢查（所攝的腰椎正、側位X線、CT掃描、MRI檢查）作對比，結果均顯示，腰椎生理前凸恢復、傷椎高度（傷椎復位高度均＞85%）和椎管形態均較術前有明顯改善。復查時X線片觀察顯示椎弓根內固定系統位置良好未發現斷釘現象，只發現內固定松動1例，主要是過早離床活動，對松動者作了重新固定。伴有神經損傷的7例患者中有4例完全恢復，2例神經功能的恢復有明顯的好轉，1例恢復欠佳，3例在術后3個月可拄拐行走，術后12個月基本都能拄拐或獨立行走。

3 討 論

腰椎爆裂性骨折和腰椎壓縮性骨折有骨性不穩，神經受壓者均應手術治療。只有手術減除骨折對神經的壓迫，才能為神經損傷的恢復創造條件，早期手術固定、植骨融合，才能保證遠期的穩定效果，并防止不穩定骨折愈合前對神經的潛在威脅，造成繼發性神經損傷。腰椎骨折手術治療的目的是神經減壓、穩定脊柱及恢復腰椎生理前凸，遠期目標是最大限度改善神經功能，防止畸形、不穩和疼痛，并且縮短住院日。通過手術減壓內固定可縮短臥床時間，減少并發癥，早期功能康復。椎弓根釘棒系統是通過椎弓根釘桿系統的撐開復位機制恢復受傷腰椎的高度，矯正后突畸形，在恢復脊柱正常排列的同時，還可最大限度地保留脊柱的活動節段，恢復其生理功能，椎弓根螺釘采用金屬鈦制成，具有多種直徑，可用于腰椎各部位，其操作簡便，固定節段長，創傷小，出血少，具備撐開、加壓、去旋轉等三維矯正能力，尤其是其鈦合金棒能任意塑形，恢復腰椎生理前凸[1]。

隨著椎弓根釘技術的發展，應用短節段椎弓根內固定系統治療下腰椎骨折取得了較好的效果。椎弓根內固定系統一個最大的優點是棒的輪廓和椎弓根釘的安置有較大的靈活性，這樣可以分別獨立地施加牽引力和使腰椎前凸的作用力。短節段的椎弓根系統能做到有效的三維矯正，良好地恢復生理前凸，同時固定三柱，達到即刻的三柱穩定。尤其對伴有側屈或扭轉型的爆裂性“混合減壓固定”技術，包含椎體次全切除和椎間盤切除術，而在減壓范圍內盡可能的維持椎體的完整性，從而增加力學穩定性[2]。我們術中行傷椎植骨促進傷椎愈合，防止出現“蛋殼”效應，導致前柱力學上的薄弱，同時行橫突間植骨促進節段間融合，加強脊柱穩定性。

腰椎骨折在手術入路選擇上目前主要有前路、后路和前后聯合三種手術方式，何種為最佳，各家學說都有爭議，前路手術可以在直視下清除椎管內骨塊，減壓徹底，并可進行植骨維持前中柱的高度，但不能處理后柱的損傷，而且創傷大，而前后路聯合術式創傷最大，出血最多，患者一般難以接受；自椎弓系統發展至今，后路椎弓根固定系統在臨床上已廣泛使用，后路手術相對于前路術和前后聯合術而言，具有以下優點：操作簡便，損傷小，術后并發癥少，馬尾神經比脊髓圓錐更能耐受牽拉，從后路進行骨塊復位較胸腰段更為直接、方便，有利于術中探查神經損傷程度，并一期修復破損的硬膜囊。后路手術還可重建脊柱的穩定性，解除骨塊對脊髓或馬尾神經的壓迫，防止其發生不可逆改變及神經損傷平面的進一步上升[3]。

總之，經椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折，固定牢固，是脊柱后路固定的一種較好的手術方法。

[1]曲志軍,蔣剛,王剛.AF椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折的臨床分析[J].中國當代醫藥,2009,(12)：165,168.

[2]朱通伯,戴克戎.骨科手術學[M].2版.北京：人民衛生出版社,1999：426.

[3]吳清勇.后路經椎弓根固定治療下腰椎骨折[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(4)：157.