腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應用研究

呂廣衛 陳世軍

（鄭州市第一人民醫院普外科，河南 鄭州 450004）

隨著交通工具的日益發展，交通事故逐年增多，腹部閉合性損傷的診斷、 治療日益受到大家的關注。盡管在腹腔鏡下對外傷組織分離、止血、結扎等操作比較困難，但腹腔鏡技術在診斷、治療腹部閉合性損傷患者方面有其獨到的優點，如創傷小，失血少，住院時間短、費用低、切口美觀等，符合快速康復的外科學理念[1,2]。我院在10年間共為86例腹部閉合性損傷患者在腹腔鏡技術下進行了診斷與治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2001年1月至2011年1月我科收治腹部閉合傷86例，其中男60例，女26例，男女之比2.3∶1；年齡最小5歲，最大76歲，平均45.8歲。損傷部位按發生率依次為肝、脾、胃腸道、腎、胰、膀胱、輸尿管等，其中合并兩種以上臟器損傷28例，占33%。致傷原因有車禍傷43例，墜落傷及擠壓傷25例，斗毆傷、鈍器傷18例。

1.2 治療方法

15例肝破裂中，肝右葉膈面破裂10例，左肝外葉臟面5例。其中2例因出血量大、合并脾破裂中轉開腹行肝破裂修補脾臟切除，7例于腹腔鏡下應用超聲刀、雙極電凝止血或明膠海綿填塞止血，并放置腹腔引流，5例行腹腔鏡下肝臟修補術。23例脾破裂中，10例于腹腔鏡下應用超聲刀、打結器行脾切除術，13例術中探查見脾臟損傷嚴重，出血量＞1500mL，電凝止血失敗，中轉開腹行脾臟切除術；小腸、結腸損傷均于腹腔鏡下完成腸修補或結腸造瘺術；胃及大網膜、腸系膜、血管損傷均用腹腔鏡下縫合、打結及鈦夾鉗夾完成手術；胰腺、十二指腸損傷1例伴有其他合并傷，行剖腹處理。腎及輸尿管損傷請泌尿外科術中會診處理。

2 結 果

本組86例全部于腹腔鏡下明確診斷，70例腹腔鏡下完成手術全過程（占81.4%）。8例腹腔鏡下完成小腸修補（占9%）、4例在腹腔鏡輔助下完成結腸修補、結腸造瘺術（占4.7%），16例行剖腹手術（占18.6%）。本組肝臟破裂1例，因術后引流不暢加之拔除腹腔引流管過早，出現肝周膿腫，經穿刺引流治療痊愈。其他合并切口感染1例，腸粘連2例，下肢靜脈血栓1例，經溶栓、抗凝治療后痊愈。余均未發生嚴重并發癥，均痊愈出院。

3 討 論

腹腔鏡技術在腹部閉合性損傷手術適應癥的選擇方面尚未完全統一規范。原因在于損傷程度的復雜性、手術醫師的臨床經驗及其腹腔鏡手術技能方面有很大差異，我們感覺凡腹部傷懷疑或者確診有空腔或實質性臟器損傷，且循環穩定者，可以考慮腹腔鏡探查；對于循環不穩定的患者，可以先行糾正休克，帶穩定后也可行腹腔鏡手術。對于合并其他損傷的患者，往往腦部損傷、胸部外傷等掩蓋腹腔內出血或腸管穿孔的癥狀及體征，有時診斷較為困難，腹腔鏡探查能很明確的診斷治療腹部閉合性損傷，減少有些不必要的剖腹探查。本組有3例因合并顱腦損傷而致意識障礙、癥狀敘述不清，根據腹部體征及彩超發現腹腔液性暗區等均于鏡下進一步探查發現脾破裂，行腹腔鏡脾臟切除術，有效避免了漏診、誤診和延誤治療等事故的發生。現代腹腔鏡技術的優勢就是使我們通過顯示屏可以直接窺視確診腹腔損傷的準確部位和程度，特別是可確認損傷的器官有無活動性出血，使部分出血已停止者避免了不必要的剖腹術，減少了患者的創傷，降低了醫療費用。2002年Tagaya等[3]報道急診腹腔鏡可以使近20%的腹部損傷患者避免不必要的手術。本組86例腹腔鏡探查發現30例出血已停止。筆者認為對腹腔內出血已自行停止，或僅有少量滲血者，行剖腹血塊清除及引流術是屬不必。但積血存留于腹腔會增加感染及腸粘連機會，對這類患者于腹腔鏡下行腹腔沖洗引流，避免了不必要的剖腹探查。腹腔鏡技術的另一個優勢是既可觀察全腹腔又可放大局部進行特寫，較剖腹探查觀察的更清楚，氣腹加之特種操作器械可在腹腔的任何角落游刃有余。剖腹探查時往往會加重原有損傷，加重患者病情，有時不得不切除損傷器官，對患者今后生活造成很大影響，腹腔鏡手術能夠減少這種情況。另外腹腔鏡探查還有利于指導剖腹手術，有利于切口的選擇及定位。患者住院時間短、費用低、康復快，明顯優于常規剖腹術。但在治療中腹腔鏡亦有其局限性，如對循環影響較大、不易暴露部位（如胰腺、十二指腸、肝后靜脈等）的出血，止血困難，需要以剖腹完成手術。

[1]譚敏,吳志棉,陳國泰,等.腹腔鏡技術在脾切除術中的應用[J].中華外科雜志,2001,39(8):599-601.

[2]Wostafa G,Matthews BD,Sing RF,et al.Elective laparoscopic splenectomy for grade III splenic injury and athlete[J].Surg Laparosc Endosc Perutan Tech,2002,12(3):283-286.

[3]Tagaya N,Oda N,Furihata M,et al.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(3):279-282.