瑞舒伐他汀對冠狀動脈造影術后腎功能的影響

朱鴻翔 徐偉華 張言鎮* 孫慧聰 路曉波 孟慶書

（1 山東濰坊醫學院內科學教研室，山東 濰坊261000；2 山東濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261041；3 河北醫科大學內科學教研室，河北 石家莊 050017）

冠狀動脈介入技術在臨床中的應用日趨廣泛，對比劑腎病已成為醫院獲得性腎功能損傷的主要原因之一。針對CIN最好的方法是預防，目前公認的最為有效的預防方法是水化[1]，藥物治療尚處于摸索階段。本研究旨在探討不同劑量瑞舒伐他汀是否具有預防CIN發生的作用，同時探討NGAL、CYSC是否比Scr更早更靈敏反應腎功能的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有受試者均為濰坊市人民醫院急診部2010年2月至2011年8月行擇期接受冠狀動脈造影術（CAG）或經皮冠狀動脈藥物支架植入術（PCI）的患者，共180例，男女各90例，平均年齡（53.6±11.4）歲。納入標準：①年齡18～80歲；②不穩定型心絞痛；③至少1個月內未服用他汀類、二甲雙胍、氨茶堿等藥物。主要排除標準：①急性心肌梗死；②急慢性血液系統疾病；③慢性腎功能不全（Scr＞150μmol/L）或合并腫瘤；④心功能紐約心臟病協會分級Ⅳ級或LVEF＜30%；⑤影響炎性因子檢測的各種炎癥、免疫系統疾病；⑥他汀類、碘劑過敏者；⑦肝功能異常，谷丙轉氨酶＞正常值上限2倍，⑧腎動脈狹窄（單側狹窄＞70%，雙側狹窄＞50%），⑨入院時正在服用非固醇類抗炎藥等具有抗炎抗氧化作用的藥物；⑩凝血功能異常者。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

治療方法：所有患者入院后均給予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類及β受體阻滯劑口服，皮下注射低分子肝素，并于接受CAG術前3天口服安慰劑或瑞舒伐他汀。所有患者按隨機數表法分成3組：對照組（服用安慰劑）；小劑量組（瑞舒伐他汀10mg晚8點頓服）；大劑量組（瑞舒伐他汀20mg晚8點頓服）。所有患者術前6h口服500ml飲用水，術后8h持續靜脈滴注生理鹽水[1mL/（kg·h）]，造影術中均采用低滲非離子型對比劑碘克沙醇。

2 結 果

對照組、小劑量組、大劑量組間肌酐、胱抑素C、NGAL水平的比較，三組術前肌酐、胱抑素C、NGAL基線水平相似（P＞0.05），造影24h后，三組間肌酐無統計學差異（P＞0.05），胱抑素C、NGAL有統計學差異（P＜0.05），三組兩兩間采用SNK-q檢驗顯示，小劑量、大劑量組胱抑素C、NGAL較對照組有統計學差異（P＜0.05），小劑量組與大劑量組之間無統計學差異（P＞0.05），造影72h后，三組間肌酐無統計學差異（P＞0.05），胱抑素C、NGAL有統計學差異（P＜0.05），三組兩兩間采用SNK-q檢驗顯示，小劑量、大劑量組胱抑素C、NGAL較對照組有統計學差異（P＜0.05），小劑量組與大劑量組之間無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

因對比劑所致的對比劑腎病（CIN）目前成為僅僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫院獲得性急性腎損傷的第三大常見原因。CIN發生率在普通人群中為0.6%～2.3%，高危人群中可達到90%[1]，CIN的定義和診斷尚沒有統一的標準，目前采用的金標準是在排除其他原因導致的腎功能障礙的基礎上，使用CM后24～72h內血清肌酐增加44.2μmol/L（0.5mg/dL）以上，或較使用前增高25%以上。

據Harjai及Heyde等的研究發現，在發生CIN的患者中，大部分患者是在使用對比劑之后2～3d開始出現血肌酐升高，4～5d后血肌酐才會達到高峰，而大多數行介入術后患者在術后1～3d內均可出院，患者在院期間所查的血清肌酐不能及時準確的發映其腎功能損害程度，且由于肌酐濃度的變化受體重、營養狀況、種族、年齡、性別等諸多非腎性因素的影響，其作為腎功能下降的指標缺乏敏感性，其誤差可達50%以上，故肌酐無法對CIN進行早期診斷。近幾年，隨著早期腎損傷標志物的不斷發現，胱抑素C、IL-18及NGAL成為早期檢測指標。

血清胱抑素C，又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是半胱氨酸蛋白酶抑制超家族中的一員，是反映GFR理想的內源性標志物。腎臟是清除體內循環中Cystatin C的唯一器官，它能自由通過腎小球濾過膜，濾過后由近端小管完全重吸收和分解，不再重新回到血循環，而且腎小管也不分泌，其血清濃度由個體的GFR來決定。所以，Cystatin C可作為理想反映GFR的敏感指標。

NGAL又稱載脂蛋白-2，是一種小型且較隱秘的多肽，能直接從血液中檢測出來，且作為近似純潔的免疫反應肽，其所需的標本量非常少。有研究表明，小鼠在被誘導腎臟受損后，僅僅1μl的血清就能檢測到NGAL的變化。近來研究表明，急性腎損傷患者上皮細胞受損時，NGAL被誘導而大量表達，很快的可以在血液和尿液中被檢測到。

本研究發現小劑量組和大劑量組在造影后24h、72h肌酐變化不大，與對照組無統計學差異，CYS-C、NGAL降低，與對照組之間存在統計學差異，這提示我們瑞舒伐他汀能在一定程度上減輕腎功能損傷，預防CIN的發生，CystatinC和NGAL在反映腎功能早期損傷較Scr更加敏感，可以作為診斷早期腎功能改變的簡便的測定方法；在CYS-C、NGAL降低方面小劑量組和大劑量組相比無統計學差異，這表明大劑量瑞舒伐他汀在減輕CM造成的腎功能損傷方面并不優于小劑量瑞舒伐他汀，提示我們臨床上使用小劑量即可達到減輕腎功能損傷的作用。本研究表明他汀類藥物可以在預防CIN中起到一定的作用，在臨床工作中有一定的指導意義。

[1]Weisbord SD,Palevsky PM.Prevention of contrast-induced nephropathy with volume expansion[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(1)：273-280.

[2]Nickenig G,B-tumer AT,Temur Y,et al.Statin-sensitive dysregulated AT1 receptor function and density in hypercholesterolemic men[J].Circulation,1999,100(21)：2131.