小骨窗與去骨瓣開顱治療高血壓腦出血的臨床對照分析

金東起

（遼寧省阜新市阜新第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

高血壓腦出血是原發(fā)性高血壓病引起的腦實質內出血，隨著人們飲食結構和生活規(guī)律的改變，高血壓病逐漸年輕化，高血壓性腦出血的發(fā)病率不斷上升。而且腦出血多發(fā)生于內囊、丘腦等重要腦功能區(qū)，高血壓腦出血的病殘、病死率居腦血管性疾病的首位[1]，給社會和家庭帶來巨大負擔和壓力。怎樣選擇一個創(chuàng)傷小、恢復快、相對預后好一些的方法，是擺在我們面前的一個課題。目前認為單純內科治療高血壓腦出血效果不佳，外科治療優(yōu)于內科治療[2]。隨著微創(chuàng)手術逐步發(fā)展，小骨窗開顱手術治療腦出血越來越被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所青睞。2008年6月至2011年3月我科分別采用開顱去骨瓣減壓血腫清除術和小骨窗開顱減壓聯(lián)合術后尿激酶溶凝血塊引流術兩種方法治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血各45例，現(xiàn)將對照分析情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

小骨窗聯(lián)合術后應用尿激酶組和去骨瓣減壓組各45例，小骨窗組平均年齡55.4歲，去骨瓣減壓組平均年齡54.8歲，均為既往有高血壓病病史或入院時血壓升高，并排除其他腦動脈瘤、動靜脈畸形等其他腦血管病變原因引起的腦出血。兩組患者年齡無差異統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 出血部位及出血量

兩組出血部位均為基底節(jié)區(qū)出血，出血量30～80mL，中線移位均＜1cm。兩組患者出血量無差異統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 手術時機

許多學者均主張進行早期手術，爭取在6～24h內完成[3]。兩組均在患者入院后盡早急診手術，均在發(fā)病4h～2d內手術。

1.4 手術方法

①小骨窗聯(lián)合術后應用尿激酶組：采用冷光源或者顯微鏡下手術，麻醉采用氣管插管全身麻醉，取直切口或弧形切口，皮膚切口長4～5cm，骨窗直徑3～4cm，剪開并懸吊硬膜，選擇皮層無血管區(qū)電凝，穿刺定位血腫并減壓，再沿穿刺通道切開皮質1cm左右，切開皮層后用腦壓板分離至血腫腔，術中應用蛇形牽開器固定腦壓板牽開固定術野，減少人為拉鉤不穩(wěn)定而加重對腦組織的損傷。清除大部分積血而保留血腫壁周圍的血塊，不必強求吸凈血腫，吸引器頭端放在血腫腔中央，避免接觸血腫腔壁腦組織，因為在吸引器抽吸血腫壁附近血塊時，易損傷腦組織及血管等副損傷，引起術中出血過多而過分電凝血管，造成術后腦組織缺血性病變，術中清除血腫后一定要升高血壓查有無活動性出血，如有活動性出血要電凝止血。血腫腔留置14號腦室引流管，另孔引出后外接腦室引流器。逐層縫合顳肌、筋膜至頭皮。術后24h復查CT，如引流管位置良好，經(jīng)引流管的三通閥注射尿激酶2萬單位+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉注射液2mL，注射后閉管3h，開管后自然引流，每日1～2次，反復注藥3～4次基本引流干凈。②開顱去骨瓣組：采用冷光源或者顯微鏡下手術，麻醉采用氣管插管全身麻醉，取擴大翼點或“U”型皮瓣切口，骨窗約（7～9）cm×（7～9）cm左右，剪開并懸吊硬膜，棉片覆蓋保護好皮層組織，選擇皮層無血管區(qū)電凝，穿刺定位血腫并減壓，再沿穿刺通道切開皮質1cm左右，切開皮層后用腦壓板分離至血腫腔，用吸引器吸除積血，并用濕棉片保護好創(chuàng)面組織，如有活動出血用雙極電凝電灼止血，也不必強求吸凈血腫，可保留血腫壁周圍的部分薄層血塊，如血腫破入腦室，可留置一枚引流管于血腫腔內，另孔引出，升高血壓后查無活動性出血，可用自體筋膜或人工補片修補硬膜，骨瓣不還納，逐層縫合肌肉、筋膜至頭皮。術后4～6個月后，如患者及家屬要求可用人工鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補術。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析率的比較用χ2檢驗。

2 結 果

小骨窗聯(lián)合術后應用尿激酶組：術后5d內血腫引流基本消失，住院時間大多在2周左右。術后未注射尿激酶前發(fā)生再出血2例，注射尿激酶后發(fā)生再出血1例，術后顱內感染2例，死亡3例。開顱去骨瓣組：住院時間大多在3周左右。術后再出血6例，術后顱內感染5例，死亡5例。術后6個月按ADL分級（Ⅰ級完全正確恢復日常生活；Ⅱ級部分恢復或可獨立日常生活；Ⅲ級需人幫助，扶拐行走；Ⅳ級臥床，但意識清楚；V級植物生存狀態(tài)）評估預后：小骨窗聯(lián)合術后應用尿激酶組Ⅰ～Ⅱ級29例，占64.4%，死亡2例，占4.4%；開顱去骨瓣組Ⅰ～Ⅱ級21例，占46.6%，死亡5例，占11.1%。兩組預后分級（Ⅰ～Ⅱ級占百分比）和病死率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓性腦出血手術的主要目的不僅僅是為了止血，而是以對腦組織造成最小創(chuàng)傷前提下及時有效的清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫產(chǎn)生的活性物質對腦組織的繼發(fā)性腦損害。

3.1 目前對于高血壓腦出血的外科手術方法大致有幾種：①開顱去骨瓣血腫清除術：優(yōu)點是不受時間窗限制，可急診手術。直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血方便，同時可迅速減壓。缺點是手術時間長，創(chuàng)傷大，術中腦組織暴露時間長，術后水腫反應重，病死率較高，而且術后顱骨缺損較大，需行二次顱骨修補手術。②單純小骨窗開顱血腫清除術：優(yōu)點是不受時間窗限制，可急診手術。手術時間短，只需直切口或弧形切口，手術創(chuàng)傷較小，直視下手術，能夠減壓止血，缺點是術野小，因不能有效去除骨瓣減壓，術中難免要追求徹底清除血腫以充分減壓，腦組織和血管等副損傷較多。③血腫腔穿刺置管引流術：優(yōu)點是手術時間短，創(chuàng)傷小，血凝塊易抽出，缺點是手術受時間窗限制，不適合急診手術。不能及時有效的減壓，同時不能確切止血，易發(fā)生再出血。

3.2 單純小骨窗開顱血腫清除術和血腫腔穿刺置管引流術均屬于微創(chuàng)手術，越來越被患者家屬所接受。小骨窗開顱減壓聯(lián)合術后血腫腔注射尿激酶引流術結合了上述兩種方法的優(yōu)點，不受時間窗限制，可急診手術，手術創(chuàng)傷小、手術時間短、可以在直視下進行，術中清除大部分血腫，既能減壓、止血，而且能避免追求徹底清除血腫帶來的副損傷，又能在術后短時間內引流血腫，減少血腫對神經(jīng)細胞的毒素作用。即使血腫形狀不規(guī)則，術中殘余一定量的血腫，也同樣能收到較好的效果。并且術后患者恢復快，不需行顱骨修補。對于手術病例的選擇：適合血腫量30～80mL，中線移位＜1cm，最好移位在0.5cm以下，血腫破入腦室也適用。術前評估術后腦水腫不是很嚴重的病例，對于出血量大于80ml的不適用，仍以開顱去骨瓣減壓效果為佳。小骨窗開顱減壓聯(lián)合術后血腫腔注射尿激酶引流術的手術要點：清除大部分積血而保留血腫壁周圍的血塊，因為在吸引器抽吸血腫壁附近血塊時，易損傷腦組織及血管等副損傷，引起術中出血過多而過分電凝血管，造成術后腦組織缺血性病變，術中清除血腫后一定要升高血壓查有無活動性出血，如有活動性出血要電凝止血，減少術后再出血的發(fā)生率。手術后要監(jiān)測生命體征變化，控制血壓，但不宜過高或過低、使血壓維持在出血前的水平稍高一點，以免引起再發(fā)出血或腦灌注不足。總之，關于外科手術在治療高血壓腦出血中的作用及治療手段仍存在一些爭議[4]，可根據(jù)患者病情的進展程度、發(fā)病時間以及出血部位和數(shù)量選擇適當?shù)膫€體化治療方案。

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[3]陳恒年,王紹鵬,王振金,等.超早期腦血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1993,9(1):37.

[4]張全忠.高血壓腦出血手術方式規(guī)范化研究[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2004,4(1):17-18.