內(nèi)鏡下植入食管支架治療食管癌性狹窄38例臨床報(bào)道及操作體會(huì)

韓 明 文劍波 文 萍 徐林芳 付云輝

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

食管惡性狹窄是晚期食管癌患者進(jìn)食困難的主要原因，造成患者體質(zhì)及生活質(zhì)量下降，影響患者對(duì)腫瘤放化療的耐受，嚴(yán)重威脅患者生命。近年來(lái)，自膨式金屬支架（SEMS） 植入術(shù)簡(jiǎn)單、安全，近期療效明顯，是食管惡性狹窄和食管瘺良好的姑息性治療方法[1]。我院從2003年開(kāi)展SEMS植入術(shù)治療晚期食管惡性狹窄患者38例，取得一定的治療效果，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2003年1月至2011年2月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接受內(nèi)鏡下食管SEMS植入術(shù)治療并獲得隨訪的38例食管惡性狹窄患者。男30例，女8例，年齡58～80歲，平均70歲，均為食管癌并食管狹窄；全組病例均經(jīng)X線(xiàn)和胃鏡檢查確診，病理診斷以低、中分化鱗癌為主（88.6%）；狹窄部位距門(mén)齒26～40cm。主要臨床表現(xiàn)為不同程度吞咽困難。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備工作

主要器械準(zhǔn)備：OlympusXQ260電子胃鏡，引導(dǎo)鋼絲，鈦記憶金屬自膨式支架（江蘇常州智業(yè)醫(yī)療儀器研究所），支架推送器。術(shù)前X 線(xiàn)鋇餐攝片了解病變或/和狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度等，查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間、心電圖等。地卡因充分咽部麻醉。

1.3 操作方法

常規(guī)插胃鏡，經(jīng)胃鏡鉗道將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位緩緩插入胃腔，對(duì)有成角狹窄、狹窄段長(zhǎng)、合并有瘺者，必須經(jīng)X 線(xiàn)證實(shí)導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)，之后保留導(dǎo)絲，胃鏡核實(shí)病變長(zhǎng)度、病變上下緣距門(mén)齒的距離等，退出胃鏡，以選擇合適的支架，計(jì)算置入器插入深度和送置入器至合適位置，在內(nèi)鏡直視下固定內(nèi)套管，緩慢釋放支架，一并退出置入器和導(dǎo)絲，再下胃鏡觀察支架狀況并根據(jù)位置調(diào)整支架。術(shù)后患者即可進(jìn)流質(zhì)，24h后可進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到正常飲食，禁冷食。

2 結(jié) 果

38例患者均成功放置鈦記憶金屬支架，臨床癥狀顯效明顯。并發(fā)癥：胸痛 38/38 胃食管返流 19/38 穿孔 0/38，大出血0/38，，支架移位或脫離 0/38，半年再狹窄3/38。在治療過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。隨訪3～12個(gè)月，吞咽困難均能改善。平均操作時(shí)間30min，手術(shù)費(fèi)用平均約4200元。

3 討 論

食管內(nèi)支架技術(shù)的應(yīng)用，解決了食管狹窄患者的進(jìn)食問(wèn)題，大大提高了患者的生存質(zhì)量。對(duì)于惡性食管狹窄患者而言，因營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，機(jī)體抵抗力也得以提高，為實(shí)施進(jìn)一步的抗腫瘤治療如化療等贏得了時(shí)間、創(chuàng)造了機(jī)會(huì)[2,3]。內(nèi)鏡下植入食管支架術(shù)具有操作簡(jiǎn)單方便、行之有效和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，食管支架植入術(shù)已成為食管惡性狹窄和食管器官瘺的主要治療方法[4]。本組38例均一次植入成功，現(xiàn)總結(jié)如下。

目前因?yàn)殁伣饘僮耘蚴街Ъ苤踩氩僮鞣奖悖褂梅秶鷱V，價(jià)格也較經(jīng)濟(jì)，故多選用此方法。操作中注意要點(diǎn)：①病例選擇：如果無(wú)食道擴(kuò)張器械，多選擇狹窄口＞8mm，對(duì)于狹窄口＜8mm，癌組織較松軟，可適度放松標(biāo)準(zhǔn)，因支架置入器頭端可行輕度擴(kuò)張。②根據(jù)狹窄長(zhǎng)度，部位選擇合適支架，支架長(zhǎng)度以超過(guò)病變范圍2～4cm為宜，以免過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的不適。③操作中注意支架定位準(zhǔn)確，拉外套管，內(nèi)套管頂住支架，內(nèi)套管和支架不能移動(dòng)位置。胃鏡直視下調(diào)整植入器到理想位置后方完全釋放支架，支架釋放后若位置不理想應(yīng)盡快調(diào)整。④初期開(kāi)展，可在X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)行操作，可防止定位不準(zhǔn)確，釋放支架不到位。

針對(duì)支架術(shù)后的并發(fā)癥，其對(duì)策是：①胸痛：支架撐脹壓迫局部所致，本組患者均有不同程度胸痛，多在1周左右逐漸消失。術(shù)后數(shù)天部分患者感咽部疼痛不適，多因術(shù)中插胃鏡、擴(kuò)張器等反復(fù)刺激咽部所致，不必特殊處理；要求術(shù)者技術(shù)熟練、動(dòng)作輕柔，以減輕患者的痛苦。②胃食管反流：患者表現(xiàn)燒心、反酸、胸痛，通常在7～14d適應(yīng)后可自行或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)。放置支架時(shí)，如估計(jì)其下緣抵達(dá)胃食管連接處，需置放防反流支架。③支架移位或脫落：可能與術(shù)后較早進(jìn)食；支架未充分膨脹有關(guān)。因此術(shù)后不可立即進(jìn)普食和冷飲，以防支架移位。④出血及穿孔：本組病例中除局部少量出血外，無(wú)大出血及穿孔，但要求術(shù)前查凝血六項(xiàng)，謹(jǐn)防萬(wàn)一。⑤再狹窄對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)所致的再狹窄，有多種方法可緩解梗阻癥狀，如激光、微波、高頻電、射頻等治療以及再次植入支架。

本研究38例患者均一次性植入SEMS獲得成功，無(wú)操作失敗或手術(shù)相關(guān)死亡，且未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。吞咽困難明顯改善，臨床顯效明顯。與國(guó)內(nèi)劉紅云等報(bào)道在x線(xiàn)透視下操作相比，置管成功率相同[5]，且具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、易于調(diào)整、不需X線(xiàn)照射等優(yōu)點(diǎn)。

食管支架在食管惡性狹窄的治療已成為一種有效的方法，對(duì)需要置入食管支架者，全面考慮病變的各種具體因素，根據(jù)具體的病情選擇不同類(lèi)型、不同規(guī)格、不同特點(diǎn)的支架，安放時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔，可最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。總之，內(nèi)鏡下食管內(nèi)支架置入術(shù)對(duì)于治療食管癌性狹窄有效，經(jīng)濟(jì)，安全。

[1]Cwikiel W,Stridbeck H,Tranberg KG,eta1.malignant esophageal strictures：treatment with a self expending nitiol stent[J].Rachology,1993,187(3)：661.

[2]Radeckek,Gerken G,Treichel U.Impact of self-expanding,plastic esophageal stent on various esophageal stenoses,fistulas,and leakages：a single center experience in 39 patients[J].Gastrointest Endosc,2005,61(7)：812-818.

[3]Conio M,Caroli-BoscF,DemarquayJF,et al.Self-expanding metal stent in the palliation of neoplasm of the cervical esophagus[J].Hepatogastroenterology,1999,46(25)：272-277.

[4]于鳳杰,于有貴,趙月坤,等.食管支架植入術(shù)后聯(lián)合射頻及藥物注射序貫治療晚期食管癌性狹窄[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,32(14)：58-59.

[5]劉紅云,張德龍.內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張并支架植入術(shù)32例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(7)：753-758.