某院門診不合理處方分析及應(yīng)對

王麗娟

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 阜新 123000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年死亡5200萬人，其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外在患者中1/3的人死于不合理用藥。我國每年有超過250人因不良反應(yīng)（ADR）住院，19.2萬人因ADR死亡[1]。由此我們可以充分認(rèn)識到開展不合理用藥分析具有重要的臨床意義，可以促進(jìn)臨床經(jīng)濟、合理、安全、有效地使用藥物。

1 資料與方法

方法：從本院計算機中抽取2010年1月至2010年12月一年中門診的總處方16144張，對其用藥情況進(jìn)行分析，將其中不合理用藥處方按：①藥物使用方法不當(dāng)；②藥物使用時間不當(dāng)；③藥物使用療程不當(dāng)；④兒童用藥不當(dāng)；⑤老年患者用藥不當(dāng)；⑥重復(fù)用藥；⑦聯(lián)合用藥分析；⑧抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)劝祟惽闆r進(jìn)行分析。

2 分析結(jié)果

2.1 處方合格率

16144 張?zhí)幏街胁缓细?23張，處方合格率約98%。

2.2 不合格處方分析

①藥物使用方法不當(dāng)：服用劑量不準(zhǔn)確。拜新通30mg（硝苯地平控釋片） P.O 10mg t.i.d。目前臨床使用的藥物劑型非常多，特別是用于治療一些慢性病、老年病的藥物。為了保持患者的血藥濃度平穩(wěn)，減少峰濃度、谷濃度的波動引起的不良反應(yīng)，提高患者的依從性，許多藥物都制成緩控釋制劑的形式。本例中拜新通為硝苯地平控釋片30mg/片，由于醫(yī)師對藥物劑型和含量不清楚，以常規(guī)普通片的使用方法使用這些控釋片，使藥物結(jié)構(gòu)在有了藥過程中遭到破壞，導(dǎo)致過量藥物立即釋放，吸收入血，藥物濃度大幅升高，不良反應(yīng)由此增加。②藥物使用時間不當(dāng)：嗎叮啉，飯后服用。果膠秘，飯前服用。嗎叮啉能增強胃和十二指腸的運動，應(yīng)在飯前15～30min服用。果膠鉍抗酸及胃粘膜保護作用，在半空腹?fàn)顟B(tài)不服用可形成有效的粘膜保護層，促進(jìn)潰瘍面的愈合，一般情況下應(yīng)在兩餐之間服用效果最好。③藥物使用療程過長：谷維素連服1個月。谷維素具調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的功能，其說明書中明確指出連續(xù)服用不宜超過1周。④兒童用藥不當(dāng)：小兒由于解剖、生理、病理方面具有特殊性，肝臟、腎臟發(fā)育不夠健全，容易造成藥物積蓄中毒，所以小兒用量不能看作成人的縮影。2歲的孩子服用4mg的撲爾敏劑量明顯偏大。⑤老年患者用藥不當(dāng)：對老年患者用藥劑量未做調(diào)整。處方中1名65歲以上老人，用氟哌酸劑量與青壯年一致，這有可能導(dǎo)致骨損傷，易發(fā)生不良反應(yīng)。⑥重復(fù)用藥：燈盞花+脈絡(luò)寧+丹參注射液。多種溶栓及活血類藥物同時應(yīng)用，有時可導(dǎo)致出血，不必重復(fù)使用。⑦聯(lián)合用藥不當(dāng)：維生素C+肌苷 VC+ATP。VC可使肌苷和ATP藥物效價明顯降低或消失。5%GS+KCl+VC+ATP+CoA+曲克蘆丁+肌苷。藥物合用種類太多，目前無法證明實際效果及并用是否合適。⑧抗菌藥物使用不當(dāng)：可分若干種情況加以說明。a.服藥次數(shù)不正確。羅紅霉素 P.O 2# t.i.d；浦樂齊（阿齊霉素）P.O 100mg b.i.d。羅紅霉素t1/2β為8.4～15.5h，阿劑霉素的t1/2β為35～48h，因此羅紅霉素每日給藥2次，阿齊霉素每日一次即可，給藥次數(shù)過多易造成藥物在體內(nèi)蓄積。b.療程過長：阿奇霉素0.5g或0.25g b.i.d×7。阿奇霉素血漿消除半衰期t1/2β為35～48h，這一特殊的藥動學(xué)特性，規(guī)定了其常規(guī)合理的三日療法，0.25g及五日療法：第1日0.5g頓服，后4日0.25gq.d，顯然上述用法時間長，劑量大，易造成阿奇霉素體內(nèi)蓄積而發(fā)生不良反應(yīng)。c.使用方法不當(dāng)：青霉素鈉800萬u×5 i.v q.d。青霉素鈉等β內(nèi)酰胺類藥物，每日靜滴1次，這顯然不符合藥代動力學(xué)規(guī)律，因為其為殺菌性藥物，其療效取決于血中藥物濃度高峰期的持續(xù)時間。青霉素的半衰期為0.5t,因此，q.d靜滴給藥方法不可取，應(yīng)按其半衰期有無PAE及病情程度選擇給藥次數(shù)及合適的間隔，以維持血藥濃度有效。在每日給藥量相同時，給藥方法不同，藥物的療效也不同。d.與抗病毒病聯(lián)用：頭孢曲松鈉+嚴(yán)琥寧。為了保險起見，將抗菌藥與抗病毒藥一起使用，這不僅延誤病情，且會引起繼發(fā)性感染。況且中草藥制劑中加入其它藥物也不合適。e.與診斷用藥不符：對于一般的傷風(fēng)感冒，用抗生素治療，例如一處方診斷為感冒，結(jié)果用了頭孢拉定。⑨抗菌藥配伍不當(dāng)：a.黃連素+乳酶生[2]：兩藥合用療效降低。因轔乳酶生為活的乳酸桿菌，抗菌藥物會抑制乳酸菌的繁殖。b.阿莫西林+羅紅霉素：二藥呈拮抗作用，合用導(dǎo)致抗菌活性減弱。因為阿莫西林屬殺菌，羅紅霉屬抑菌劑。c.阿莫西林+頭孢羥氨芐：二藥由于作用靶位相同，均競爭青霉素結(jié)合蛋白而產(chǎn)生拮抗作用，合用甚至導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥菌株。d.頭孢拉定+頭孢噻肟針：兩藥都屬于頭孢類藥物，抗菌譜相似，聯(lián)用不合理，用一種即可。e.甲硝唑片+甲硝唑針：同種藥物不同制劑品種的重復(fù)使用并不能使療效增加，相反易加劇副作用。f.左氧氟沙星+雷尼替丁：雷尼替丁可降低胃液酸度，而使左氧氟沙星吸收減少。g.青霉素鈉+5%葡萄糖：青霉素及頭孢菌素類在pH值＜4時分解較快，呈酸性的葡萄糖可破壞活性。宜選用0.9%的氯化鈉作溶媒。但處方中多以5%葡萄糖作溶煤。

3 分析及應(yīng)對

從以上分析可以看出，我院門診處方中存在的一些問題，究其原因有以下3點：①我院是一所二級甲等職工醫(yī)院，存在一些老干部免費看病的現(xiàn)象，有時患者自己點名指導(dǎo)醫(yī)師開處方，這就致使一些處方上的藥物配伍出現(xiàn)問題，大處方的現(xiàn)象時有發(fā)生。②新藥層出不窮，品種更換頻繁，醫(yī)師由于自身的原因不能及時更新或補充新的藥物信息，致使藥學(xué)知識的落后，責(zé)任心稍有懈怠，就出現(xiàn)了處方上的失誤。③患者看病有時一次掛好幾個科室，重復(fù)開藥，這也是造成不合理用藥的原因。

這就要求我們藥學(xué)人員把好審查這一關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥學(xué)知識的儲備，增強審查處方的能力，并開展面向廣大人民群眾的藥學(xué)知識宣傳，普及基本藥物常識，經(jīng)常與臨床醫(yī)師藥通，介紹最新的藥物信息，指導(dǎo)患者用藥，使藥品發(fā)揮最大的療效，藥品的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟、合理，為人民健康服務(wù)。

[1]孫忠實,朱珠.當(dāng)代藥物不良反應(yīng)的特點與對策》(1)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2003,5(1)：68-70.

[2]周野,張大義,趙志峰.臨床不合理用藥分析600例[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001：55.