重癥手足口病121例臨床分析

楊水芬 何婭民 鄭雄光 張智遠

（云南省嵩明縣人民醫院，云南 昆明 651700）

手足口病是一種由腸道病毒感染引起的急性傳染病，主要病原有腸道病毒71型和柯薩奇病毒（CoxA16），多發于5歲以下嬰幼兒，尤以3歲以下年齡組發病率最高，少數可引起腦膜炎、腦炎 、腦干腦炎，極少數危重病患兒病情進展快，出現神經源性肺水腫、肺出血，呼吸循環衰竭易致死亡，本文對我院2011年1～8月收住的121例重癥手足口病患兒的臨床特征及治療進行回顧性分析，以早期識別和發現危重病例，早期干預治療，進一步降低病死率，提高救治效果，減少或避免不必要的醫療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

121例危重癥手足口病患兒均符合衛生部制定的《腸道病毒（EV71）感染診療指南》（2010年版）診斷標準，其中男68 例，女53 例，男女比例為1.28∶1。最大年齡 6歲，最小年齡6個月，平均為2.3歲。＜3歲者共97例，占80.17%，其中，年齡＜1歲8 例（6.6%），1～2歲56例（46.28%），2～3歲33 例（27.27%）。3～5歲20例（16.53%），＞5歲4 例（3.3%）。

1.2 臨床表現

1.2.1 皮疹

全部病例均有手心足底或口腔粘膜皰疹或潰瘍，其中分布于手足口部 110例（90.91 %），手足口臀部 7例（5.79 %），膝部4例（3.31 %）。皮疹特點：手掌、足底、見斑、丘疹或丘皰疹，掌心足底為主，為橢圓形或圓形的斑點或疹療、皮疹周圍有炎癥性紅暈，皰內液體較少，口腔粘膜見皰疹或小潰瘍，越是重癥皮疹越不典型，重癥者皮疹較小、散在，以針尖樣出血樣皮疹或暗紅色皮疹，有時需仔細尋找才能發現。

1.2.2 發熱

所有病例均有發熱，體溫38～41.5℃，其中＜39℃者37例，占30.58%；39～40℃者67例，占55.37%；＞40℃17例，占14.05%。

1.2.3 神經系統癥狀

全部病例合并中樞神經系統受累癥狀或體征，全部病例均有精神差，易驚、驚跳111例（91.73 %），激惹75例（61.98 %），肢體抖動49 例（40.50 %），嗜睡83例（68.60 %），抽搐4例（3.31 %），嘔吐55例（45.45 %），頸抵抗105 例（86.78 %），膝反射亢進106例（87.60 %）。

1.2.4 嚴重合并癥

肺水腫2例1.65%，休克2例 1.65 %，死亡2例1.65 %，心率增快、呼吸增快 10例8.26%。

1.3 輔助檢查

所有患者均行血常規、心肌酶、血糖、肝腎功檢查。血常規：WBC＞10×109/L 35例（28.93%）。血糖正常 68例（56.20%），血糖升高53例（43.80 %），其中1例死亡病例高例達23.04mmol/L。心肌酶（CK-MB）升高40 例（33.06%）；CRP＜10g/L 105例（86.78%），＞10mg/L16例（13.22%）;腦脊液檢查108 例，90例白細胞數升高[（12～ 590）×106/L]，占83.33%，32 例（%），蛋白輕度升高（26.45%）。病原學檢查：121例中117例采集糞便標本送云南省疾病預防控制中心檢測病原，病原陽性92例（78.63%），其中78例腸道病毒71型，檢測陽性（66.67%），8例柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）檢測陽性（6.83%），5例為其他腸道病毒陽性（5.12%），25例未發現腸道病毒（21.36%）。

1.4 防治及轉歸

主要是對癥支持及利巴韋林、喜炎平等抗病毒治療、隔離治療、適當休息、清淡飲食；做好皮膚及口腔護理，預防繼發感染；控制輸液量及速度，嚴密觀察病情變化，警惕肺水腫、肺出血、腦干腦炎等嚴重并發病的發生。及早識別危重病例，所有病例均積極使用甘露醇脫水降顱壓，危重者使用靜脈免疫球蛋白2g/kg，短期小劑量激素，機械通氣3例，經積極抗感染及對癥支持治療，除2例因肺出血分別于入院4h、6h經搶救無效死亡外，全部病例臨床癥狀消失，治愈出院，住院時間6～10d，平均住院天數 6.8d。重型病例全部治愈，危重型病例治愈3例，死亡2例。

2 討 論

手足口病是一種由腸道病毒感染引起的急性傳染病，主要病原有腸道病毒71型和柯薩奇病毒（CoxA16），多發于5歲以下嬰幼兒，尤以3歲以下年齡組發病率最高。手足口病為兒科常見的急性傳染病，部分重癥患兒發生腦膜炎、腦干腦炎、心肌炎、急性弛緩性麻痹，極少數危重患兒病情進展快，出現神經源性肺水腫、肺出血、呼吸循環衰竭而死亡。重癥手足口病患兒病情進展極快，預后極差，如何早期識別和發現危重病患兒，早期及時給予規范治療，是減少并發癥、提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。

手足口病多發于5歲以下幼兒，重癥病例一般發生在3歲以下[1]，本組病例顯示：＜3歲者97例（80.17%），1～2歲56例（46.28%），提示3歲以下，尤其是1～2歲為重癥手足口病的高發年齡。所有病例均有發熱，體溫＞39℃者84例（69.42%）。全部病例均有中樞神經系統受累癥狀或體征，中樞神經系統受累癥狀依次為精神差（100%），易驚、驚跳111例（91.73 %），嗜睡83例（68.60 %），嘔吐55例（45.45 %），提示易驚或驚跳為神經系統受累的最常見的早期表現，需高度警惕。本組病例嘔吐發生率為45.45%，提示嘔吐不容忽視，發生嘔吐時可能已經存在顱內壓增高，但此癥狀極易誤診為胃腸炎而被忽視，本組病例中2例死亡病例均有嘔吐，其中1例死亡病例死亡前10余小時在外院曾多次嘔吐，但未引起重視。最常見體征為：頸抵抗105 例（86.78 %），膝反射亢進106例（87.60 %）。WBC?10×109/L 35例（28.93%）；血糖升高53例（43.80 %），其中1例死亡病例血糖高達23.04mmol/L。提示白細胞及血糖升高也是重癥手足口病的重要危險因素。王中林等[2]研究認為，白細胞升高及血糖升高是自主神經系統功能失調的表現之一。其機制為：當腦干腦炎累及迷走神經背側核和孤束核時，可導致交感神經異常興奮，腎上腺皮質激素大量分泌，一方面動員外周血白細胞大量釋放，另一方面刺激肝臟內糖原分解，造成白細胞、血糖水平升高。本組病例心肌酶（CK-MB）升高40 例（33.06 %），心率、呼吸增快10例（8.26%）。合并肺水腫2例（1.65%），肺出血2例（1.65 %），死亡 2例（1.65 %）。EV71具有嗜神經性，EV71引起的重癥病例在病理上主要表現為病毒性腦膜腦脊髓炎，引起快速死亡的主要原因是神經源性肺水腫。由于病毒侵犯腦干的血管調節及呼吸中樞，腦干及網狀結構廣泛受損，并通過病毒編碼的蛋白導致感染的宿主神經細胞凋亡，進一步導致神經源性肺水腫的發生。EV71感染導致神經源性肺水腫是重癥手足口病死亡的主要原因，本組病例EV71陽性78例（66.67%），EV71感染率高，且2例死亡病例均為EV71感染，提示本地此次流行以EV71感染為主，應引起重視。

手足口病重癥患兒的早期識別和規范治療是成功救治的關鍵[3]。重癥手足口病進展快，預后極差，這就要求我們每一位兒科醫護人員時刻保持高度的責任心，提高警惕，認真仔細體檢，以便早期識別和發現重癥病例，及時給以規范治療。尤其是年齡＜2歲，存在高熱不退、易驚、肢體抖動、心率及呼吸增快、膝反射異常、肢端涼、高血壓、高血糖及白細胞升高的手足口病患兒，可能在短期內發展為危重病例，應高度重視，應早期識別，嚴密觀察，早期及時給予規范治療，危重者早期機械通氣，進一步提高搶救成功率，降低病死率，改善預后，避免不必要的醫療糾紛。

[1]葉毅華,陳志鳳,張素芬,等.97例重癥手足口病臨床分析[J].中國實用醫藥,2009,4(4):97-98.

[2]王中林.腸道病毒71感染的研究進展.國外醫學[J].兒科學分冊,2001,28(6):311-313.

[3]祝益民.重癥手足口病(EV71)感染的救治[J].中華急診醫學雜志,2008,17(7):780-781.