重型顱腦損傷并發腦梗死47例臨床研究與對策

胡立峰 閆晨光 范文勝

（山西省忻州市人民醫院神經外科，山西 忻州 034000）

外傷性腦梗死是顱腦損傷嚴重并發癥之一，也是顱腦損傷患者致死、致殘的主要因素。目前對外傷性腦梗死的發病機制的臨床研究及防治對策有了很大的進展。我科2006年5月至2010年10月本院一共接收有關腦顱有傷以及腦梗的總共47個，現在我們作了具體的研究，如下文。

1 資料與方法

1.1 一般材料

47個總共在這一組里面，男39例，女8例；年齡6～76歲。受傷至入院時間為1～32h。受傷原因：因交通事故28例，因高處墜落受傷14例，打擊受傷5例。

1.2 臨床表現

患者入院時均表現為意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5分18例，6～8分29例。單側瞳孔散大24例，雙側瞳孔散大11例，雙側瞳孔不等大6例。

1.3 影像學資料

均行CT掃描，硬膜外血腫16例，硬膜下血腫12例，腦挫裂傷15例，腦腫脹3例。腦梗死部位：枕葉18例，底節區及下丘腦16例，額葉4例，顳葉8例。

1.4 治療方法

38例患者行顱內血腫清除＋去骨瓣減壓術，保守治療8例。常規早期應用尼莫地平、納絡酮、依達拉奉、甘露醇、低分子右旋糖酐、神經節苷脂等藥物治療。其它綜合治療包括：氣管切開、維持血壓、提高腦灌注壓、低溫、預防肺部感染、上消化道出血、糾正電解質及酸堿平衡、營養支持、催醒、腰大池引流、補足血容量、避免血液高凝狀態，應用呼吸機等治療。

2 結 果

出院時按格拉斯哥預后評分（GOS）標準評價，死亡8例（17.0%），植物狀態6例（12.8%），重殘7例（14.9%），輕殘12例（25.5%），恢復良好14例（29.8%）。

3 討 論

重型顱腦損傷并伴隨腦梗死預后差，患者發生后病情有所加重，且具有很高的致殘率和病死率。其多種原因可能導致腦梗死并且是關于外傷的，這里面最重要的一些就是：①有關醫生技術的一些原因，譬如說，促成腦梗死的原因一般有，在正式手術的時候在外面露的時間比較長、牽拉過重，當減少壓力的時候，手術地方縫合不嚴密或者根本就出現不縫合的狀況，在手術進行當中，相關的血管受到損傷，有關蛛網膜受到傷害。②一般使得血管壁變得狹窄而且血管之間出血，出現了突然性腦梗大量黏從的血小板進而出現血栓，這是因為外傷而導致的顱底骨折得患者可直接挫傷血管[1]。③腦血栓一般的形成原因是這樣的：血流開始減慢、血流量減少、之后導致血黏度上升，紅細胞沉積，這都是因為腦血管的受損后腦血管的局部收縮以及顱內壓的上升以及脫水藥物的服用。④一般來說兒童有比較纖細的腦血管，不健全的血管內膜，跟不上的調節功能，如果一旦出現血管痙攣，那么就可能出現閉塞或者是血栓，以及腦組織的牽拉與扭曲；老人通常因為血管彈性較弱，可能出現生理腦萎縮，尤其是面對三高患者，他們的血液都是“高凝”狀態，特別容易出現腦梗以及血栓。這些均說明兒童與老人更加容易得這種血液病，所以年齡也是一個不可忽略的因素[2]。⑤供血區方面的梗死一般是因為“腦血腫”以及“顱內血腫”等等形成的占位效應促使腦組織移動位置，顱內壓力增高甚至會導致腦疝的形成，從而腦血管因為受到牽拉后移位，扭曲就會造成血管損傷或直接因血管受壓而閉塞[3]。⑥顱腦損傷后的血管活躍的物體，譬如兒茶酚胺、分血紅蛋白、解物血栓素、血由基、—羥色胺等等，還有腎上腺素分泌均會導致情況發生。

通常在腦顱有傷之后數天或者幾小時之后容易發生腦梗死外傷，我們一般根據影像學、體態特征、臨床癥狀來作診治判斷，如果患者的表現特征與原來的病情不符合，那么我們就應當提高重視了，馬上進行必要的CT檢查，因為MRI對組織含水量相對來說比較敏感，可以檢查出來相對早一點的腦缺血和腦水腫。手術治療以及保守治療是面對這種情況，我們常常采用的方法。但是我們常常優先“保守治療：低分子右旋糖酐、神經營養藥物及自由基清除劑、應用脫水劑、鈣離子拮抗劑等具體療法，如果在某些方面引起出血，我們可以用”止血藥。對于已經出現腦梗死等其他癥狀比較嚴重的，那么我們就必須立即采取必要的手術治療了。

我們應該盡量做到“三早”，即為：比較早得診斷、比較早得治療、以及比較早得發現，具體的為假如有腦梗死或者比較嚴重的腦顱損傷我們常常采取“預防為主”，假如有比較緊急的狀況出現，那么就應該趕緊到醫院采取必要治療了，從而遏制腦梗死的出現，常常采取的措施為：要注意脫水劑使用的劑量、應盡早解除腦血管的痙攣、減輕患者的腦水腫癥狀、及時引流腦脊液、要保持呼吸道的通暢、合理地使用止血藥等等。我們遵循這些常識，奔著以患者為本的態度，力求減少死殘率。

[1]陳曉東,曹作為,李安平.創傷性大面積腦梗死10例分析[J].中國臨床神經外科雜志,2001,6(1)：37-38.

[2]蔡可勝,劉學永,冬偉,等.重型顱腦外傷術后并發腦梗死[J].中華神經醫學雜志,2003,2(3)：224-226.

[3]武文元,竇長武.外傷性腦梗死62例分析[J]..內蒙古醫學雜志,2003,35(6)：515.