從“三個(gè)經(jīng)方治療寒哮的研究”認(rèn)識(shí)辨證論治思想的重要性※

● 李莉莎 王 寧 周兆山

經(jīng)方，因其可靠的臨床療效，備受歷代醫(yī)家的推崇。辨證論治，是中醫(yī)的精髓所在，是區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特色之一。我們常年致力于經(jīng)方治療哮病的研究，完成了“三個(gè)經(jīng)方的實(shí)驗(yàn)研究”，從中深刻體會(huì)到了經(jīng)方的應(yīng)用價(jià)值，以及中醫(yī)辨證論治思想的重要意義。

“三個(gè)經(jīng)方治療寒哮的研究”全稱“三個(gè)經(jīng)方治療寒哮方證對(duì)應(yīng)和合方并用證效規(guī)律的研究”。概述如下:對(duì)納入研究的寒哮證患者隨機(jī)分為:小青龍湯組、射干麻黃湯組、桂枝加厚樸杏子湯組、小青龍湯與射干麻黃湯合方組、小青龍湯與桂枝加厚樸杏子湯合方組、射干麻黃湯與桂枝加厚樸杏子湯合方組、西藥對(duì)照組，共7組，每組60例。分別予相應(yīng)藥物治療，并評(píng)價(jià)各組用藥前后療效;并采用分子生物學(xué)及肺功能檢查等指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)論:三個(gè)方劑方證對(duì)應(yīng)的同點(diǎn)在于:除了喘息、咳嗽、咯白痰以外，常以遇風(fēng)寒發(fā)作或加重，兼見背冷、惡寒。其異處在于:以噴嚏、流涕為先兆癥狀，并(或)咳嗽的患者為主癥者，小青龍湯療效為佳;多無(wú)噴嚏、流涕的先兆癥狀，以喘息為主癥者，射干麻黃湯療效為佳;以胸悶先兆癥狀，并(或)以胸悶為主癥，兼有汗出惡風(fēng)者，桂枝加厚樸杏子湯療效為佳。三者合用之后，其療效有一定的提高，但無(wú)顯著性差異。提示小青龍湯、射干麻黃湯在方證對(duì)應(yīng)的前提下，可徑用原方。桂枝加厚樸杏子湯在隨機(jī)分組的前提下，其治療寒哮的綜合療效較其他組偏低。

本實(shí)驗(yàn)研究，揭示了如下問題。

1 驗(yàn)證了經(jīng)方的實(shí)用價(jià)值

小青龍湯見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不咳。服湯已，渴者，此寒去欲解，小青龍湯主之。”具有解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘之功效，文中明言以咳喘為主癥，并言咳在喘之前［1］。因此對(duì)于咳嗽為主證的寒哮患者療效頗佳，因其同時(shí)具有解表散寒之功效，發(fā)作前合并噴嚏、流涕等表證患者療效更佳。

射干麻黃湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”《諸病源候論》:“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣機(jī)雍滯，喘息不調(diào)，至咽喉有聲，如水雞之鳴也。”本方與小青龍湯比較，小青龍湯表里同治，解表散寒之力大，射干麻黃湯則下氣平喘之功強(qiáng)，自然對(duì)于以喘息為主者療效為佳［2］。

桂枝加厚樸杏子湯見于《傷寒論》:“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。”“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”本方從組成來(lái)看，是桂枝湯加上厚樸杏仁而成，桂枝湯主風(fēng)寒表虛，能夠解肌和營(yíng)衛(wèi)，因此寒哮合并汗出惡風(fēng)證屬表虛者，療效為優(yōu)［3］。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，本方對(duì)于咳喘不重，但以胸悶為主證的患者療效最佳，是否提示此類證候是虛證或者表虛的表現(xiàn)，當(dāng)在以后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

“三個(gè)經(jīng)方”的研究結(jié)論，基本符合《傷寒論》、《金匱要略》原文思想，對(duì)于經(jīng)方實(shí)用性的一次有效驗(yàn)證。

2 桂枝加厚樸杏子湯綜合療效偏低說(shuō)明了什么?

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，桂枝加厚樸杏子湯，其治療寒哮的綜合療效較其他組偏低，能否說(shuō)明本方不能采用或者故不宜單獨(dú)應(yīng)用?

從方藥組成來(lái)看，小青龍湯與射干麻黃湯區(qū)別在于一重于溫陽(yáng)解表，一重于宣肺降氣，總歸二者屬實(shí)證，相對(duì)于桂枝加厚樸杏子湯，實(shí)為桂枝湯的加味方，證偏重于虛。其療效偏低，只能說(shuō)明在隨機(jī)納入的患者當(dāng)中，以虛證所占比例為最少。這是否能夠代表了整個(gè)寒哮患者中各個(gè)證型所占有的比例數(shù)，可以在下一步進(jìn)行大規(guī)模多地區(qū)的流行病調(diào)查研究證實(shí)。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果上可以看出，寒哮兼見咳痰喘，主證均在，而以實(shí)證居多，而胸悶往往咳喘不甚患者比例偏少。

現(xiàn)代研究來(lái)認(rèn)識(shí)中醫(yī)的問題，并不能認(rèn)為一方所占有的適應(yīng)癥偏少，就認(rèn)為方不佳。方旨在對(duì)證，并無(wú)好壞之分。桂枝劑有效率偏低，不是說(shuō)明方不好，而是體現(xiàn)了寒哮之中虛實(shí)各占的比例。

3 合方后，為什么療效未有明顯提高?

針對(duì)當(dāng)前中醫(yī)界好開大方，合方的風(fēng)氣。本實(shí)驗(yàn)將三個(gè)均對(duì)于寒哮有效的方劑進(jìn)行兩兩相合。結(jié)果表明，三者合用之后，其療效有一定的提高，但并無(wú)顯著性差異。提示中藥合方后并不能取得想象當(dāng)中的療效相加。這體現(xiàn)了中醫(yī)復(fù)方的特殊性。

以小青龍湯合桂枝加厚樸杏子湯為例，前文所述，二者一偏于實(shí)，一偏于虛。在二者合方后，并不代表虛證，實(shí)證均治，從方藥組成上看，僅是小青龍湯加上厚樸杏子，功效當(dāng)相似與小青龍湯。桂枝劑在合上辛溫宣散的小青龍湯之后，自然失去了解肌和營(yíng)衛(wèi)的功能，對(duì)于表虛自汗等表虛證仍然不符，合方后不能提高療效，實(shí)屬必然。

4 實(shí)驗(yàn)方法在研究中醫(yī)辨證論治中的尷尬［4］

其一，在目前的實(shí)驗(yàn)研究的技術(shù)，難以實(shí)現(xiàn)真正的辨證論治，因此只能大致以寒熱二綱，將哮病中寒哮證納入研究范圍。隨機(jī)分組，其實(shí)不符合中醫(yī)因人、因時(shí)、因地制宜思想，以及辨證論治的主導(dǎo)思想，雖分寒哮、熱哮，但證不僅是寒熱一途。雖均為寒哮，但虛實(shí)不同、表里不同、氣化不同。如此諸多差異，必將造成療效的不同，很難進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)。

其二，本實(shí)驗(yàn)采用西藥進(jìn)行比較，結(jié)果各中藥組療效并未超越西藥對(duì)照組。中藥優(yōu)勢(shì)何在?其實(shí)中藥的優(yōu)勢(shì)不明顯，恰恰是未在辨證論治的指導(dǎo)下用藥所致。

綜上所述，中醫(yī)臨床療效若要提高，當(dāng)在以辨證論治的基礎(chǔ)上用藥選方。可以預(yù)計(jì)，若寒哮患者，以咳嗽為主者選用用小青龍湯，以胸悶為主證，伴有惡風(fēng)汗出者選用桂枝加厚樸杏子湯，那么其有效率即可大大提升，其結(jié)果將超越目前任何一組的療效，而不是簡(jiǎn)單將幾個(gè)方或者幾味藥進(jìn)行組合，這將在下一步可以用實(shí)驗(yàn)依據(jù)來(lái)證實(shí)!換而言之。若想進(jìn)一步提高療效，辨證論治是唯一途徑。

［1］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:36－37.

［2］李克光.金匱要略講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:121－122.

［3］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:22－23.

［4］殷彬等.小青龍湯、射干麻黃湯及其合方對(duì)哮喘模型大鼠血清IL－5及IL－13的影響［J］.山東中醫(yī)雜志，2011，(5):337 －340.