慢性腎衰竭的中醫藥辨治進展

● 陳紅星 阮詩瑋

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)發展到終末期(即尿毒癥期)，透析和腎移植是維持患者生存的有效治療手段，但由于治療費用昂貴和醫療條件所限等原因，并不是所有的患者都能夠得到及時的救治;同時，尿毒癥患者盡管進行長期血液凈化治療，血液透析患者的年死亡率仍然高達15% ～20%［1］。因此，CRF 的早中期，在治療原發病的基礎上，應盡可能采用行之有效的綜合治療措施以延緩CRF進展。近些年來，隨著對CRF發病機制研究的不斷深入，在延緩CRF進行性惡化措施方面取得了長足的進展。許多研究表明，運用中醫藥治療CRF，可緩解臨床癥狀，保護殘余腎功能，延緩病程發展，推遲必須透析和腎移植的時間。現將中醫治療腎功能衰竭的進展綜述如下。

1 中醫學對本病病因病機的認識

在中醫古籍中未見慢性腎衰竭的專門論述，但根據其臨床癥狀的發生、發展和轉歸，應屬于中醫學“水腫”、“癃閉”、“關格”、“溺毒”、“虛勞”等范疇。CRF的病機為本虛標實，中醫界多認為本虛以脾腎兩虛，但以腎虛為主，故用藥多強調補腎。阮詩瑋教授根據長期治療CRF臨床中總結的經驗，認為CRF患者多有食少納呆、倦怠乏力等脾虛癥狀，補腎藥多滋膩，使食欲更差，造成藥物和營養吸收率更低，進一步加重了病情。阮教授根據中醫“脾制水”和“后天養先天”的理論，創立了益腎降濁沖劑。通過重用生芪、太子參、白術、茯苓為龜鹿，稍佐少量桑寄生、桑椹補而不膩的補腎藥為臣，達到以“健脾益氣，培土制水，補脾益腎”的功效，臨床研究，驗證了益腎降濁沖劑對CRF有較好的療效，不僅能明顯延緩CRF進展，還改善CRF的尿毒癥毒素引起的臨床癥狀;同時能降低CRF患者血清瘦素、同型半胱胺酸、hs－CRP水平，有效調節B淋巴細胞功能。在動物實驗中，證實了CRF“腎小管高代謝”和尿毒癥毒素所致腎外全身多系統器官損害的的中心環節是線粒體，并證實了“脾制水”理論與腎小管線粒體的相關性，同時發現該沖劑通過“培土制水”，保護了線粒體、減少自由基的產生，從而達到保護殘存腎單位腎小管和減輕尿毒癥毒素導致全身各系統器官損傷的雙重作用［2－11］。曹恩澤認為，本病病機雖以脾腎虧虛為本，濁毒瘀血蘊結為標。但臨證所見，則以濁毒內蘊指標表現更加突出［12］。何學紅認為，CRF 主要由于慢性腎病久病致虛，復感外邪，或先天稟賦不足，勞倦過度.損傷正氣，反復發作，遷延而成。以脾腎虛損，濕濁毒邪內蘊為病機關鍵［13］。劉明認為，CRF 的發生與發展都與正虛邪實有關。正虛為本，邪實為標，是一種虛實夾雜的病證。正虛體現在肺、脾、腎三臟之虛，而以脾腎虧虛最為常見。邪實可分為濕、熱、瘀、毒4種，其中濕熱做為誘發因素貫穿整個疾病發展的全過程［14］。陶筱娟認為CRF的病機是正虛邪實，五臟受累。CRF的正虛是脾腎氣(陽)虛，邪實是濕濁毒邪潴留，瘀血蓄積內停［15］。趙剛認為主要機制是脾腎兩臟受損，濕、毒、濁邪內停，脾腎衰敗乃發病根本。CRF患者在長期病變過程中已形成陰陽氣血俱虛，脾腎衰敗，濕、熱、痰、瘀、毒逆亂，日久從而形成正愈虛、邪愈實，寒熱夾雜、虛實互見，纏綿難愈，病機更加復雜［16］。

2 中醫學對本病辨證分型的認識

孫升云等觀察210例CRF與中醫證型的關系，結果CRF正虛證以脾腎氣虛型最為多見，其次為氣陰兩虛型，最少為陰陽兩虛型。而且CRF可同時出現兩個或多個邪實證的臨床表現，以尿毒癥出現各種邪實證候最多。結論正虛證與邪實證的兼夾出現是CRF的臨床特征，尤其是晚期CRF證候有相當的復雜性［17］。聶莉芳等通過對200例慢性腎衰病例調查分析，證實慢性腎衰的病機為本虛標實，虛實夾雜，正虛為本，邪實為標。正虛以氣陰兩虛為主，陰陽兩虛、脾腎氣虛其次。單純脾腎陽虛、肝腎陰虛少見。病位在脾、腎、肝三臟。夾邪主要為濕熱，其次為風燥、風動、水氣、瘀血、濕濁，同一病例可兼見數邪［18］。中華中醫藥學會腎臟病分會推出《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》(試行方案)其中辨證分型分為本證和兼證。本證分為脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽俱虛證。兼證分為濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風動證［19］。李志更等通過對11年來有關治療CRF的中醫文獻資料的回顧性研究，分析出CRF的常見證候、證候要素以及它們的分布規律。結果提示脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、脾腎氣虛證、濕熱證是文獻中出現頻次前6位的證候;濕、陰虛、陽虛是文獻中出現頻數前3位的病機、病性類證候要素［20］。邵命海等通過對939例慢性腎衰竭患者臨床調查，歸納出慢性腎衰竭的主要證型為脾腎氣虛，兼濕熱瘀血［21］。

3 中醫藥內治療法

3.1 單味中藥的研究及應用 中醫把CRF的發病機制概括為邪、虛、淤。針對其病因及發病機制，采取辨證論治，虛者補之，邪宜祛之，化其淤滯。單味中藥的研究及應用:在眾多的中藥中，大黃、冬蟲夏草在CRF的應用最為廣泛且研究最為深入。

3.1.1 大黃 自20世紀60年代以來，大黃已廣泛應用于CRF的治療，對其作用機制進行了深入研究。包括:①減少腸道氨的重吸收，抑制尿素合成，增加尿素和肌酐排泄;②降低血漿中分子物質;③影響腎內的細胞因子白介素－1(IL－l)、IL－6和腫瘤壞死因子－α(TNF－α)的產生而抑制系膜細胞(mesangial cells，MCs)增生，抑制TGF－β1刺激的細胞外基質(extracellular matrix，ECM)合成;④抑制氧自由基產生，改善脂質代謝紊亂。臨床上，大黃常配成復方口服或灌腸應用，由于生大黃瀉下作用明顯，臨床應用時依據大便形狀調整用量，一般以大便為糊狀，每天2～3次為佳。關于大黃治療時機的選擇，尚有爭議。但普遍認為早期應用療效較好［22］。

3.1.2 冬蟲夏草及人工制劑 有研究表明冬蟲夏草對CRF患者有一定的腎保護作用。其機制可能有:①清除中分子物質、降低尿毒癥毒素;②促進蛋白質合成及氨基酸利用，糾正CRF患者血漿興奮性氨基酸(EEA)的缺乏;③改善脂質代謝紊亂和貧血;④抑制MCs增生、清除自由基、免疫調節作用等。冬蟲夏草的用法常是單味5～10g隔水蒸服，數日1次。但此藥價格昂貴，無條件應用原藥者，故人工制劑如百令膠囊、金水寶可考慮應用。

3.2 復方中藥及中成藥的研究及應用 大多數中藥復方制劑都是在應用大黃的基礎上。針對CRF的發病機制，辨證論治，加用多味中藥。發揮中醫整體治療優勢，以達到祛邪、補虛、化瘀之目的。阮詩瑋教授采用5/6腎切除大鼠CRF模型，隨機分為模型組、大黃治療組、益腎降濁沖劑大、小劑量治療組，治療60天為1療程，治療組治療后采集標本，檢測到模型組BUN、Scr顯著升高，說明本實驗造模成功;益腎降濁沖劑大、小劑量組、大黃對照組BUN、Scr均顯著低于模型組，可見均有治療作用，其中益腎降濁大、小劑量組又顯著低于大黃組(P＜0.05或P＜0.01)。腎臟病理顯示大黃組和益腎降濁沖劑大、小劑量組均顯著輕于模型組，而其中益腎降濁沖劑大、小劑量組病變最輕(P＜0.01及P＜0.05)，腎臟超微結構的改變與光鏡下觀測的腎臟病理結果相同，益腎降濁沖劑組的病變最輕，線粒體形態無明顯改變，實驗表明益腎降濁沖劑可以延緩CRF的進展，作用強于單味大黃;其機理可能是減少自由基，保護和改善線粒體功能［9］。阮教授選擇 CRF患者 40例，隨機分為治療組20例，對照組20例。治療組用益腎降濁沖劑治療，對照組用單味大黃治療，兩組均治療30天為1療程，治療后治療組臨床療效優于對照組(P＜0.05)，治療組降低血清瘦素水平明顯優于對照組(P＜0.01)，患者血清瘦素與肌酐清除率顯著負相關、與血肌酐有顯著正相關(P＜0.01)，治療組改善CRF患者臨床證候療效優于對照組(P＜0.01)。臨床觀察表明益腎降濁沖劑對CRF起到改善癥狀，改善腎功能并能延緩CRF進展;臨床療效優于單味大黃，益腎降濁沖劑能降低CRF血清瘦素水平，可能是其獲得療效的機制之一［10］。阮教授選取腎功能衰竭患者60例，采用隨機對照，治療組(30例)給予口服益腎降濁湯每日一劑加現代醫學常規治療，對照組(30例)單純用現代醫學常規療法，兩組均以2個月為1療程，觀察2組治療后腎功能以及各項中醫癥狀改善情況，相對治療組、對照組，正常組的HCY水平與其余各項指標進行相關性分析，治療后發現慢性腎功能衰竭時Hcy較正常組(P＜0.01)明顯升高，治療組及對照組在治療前后Hcy降低(P＜0.01)，但治療組與對照組比較療效更佳(P＜0.05)，兩組治療后癥狀均較前改善(P＜0.05)，但治療組與對照組相比改善更明顯(P＜0.05)，臨床觀察表明益腎降濁湯對慢性腎功能衰竭辨證屬脾腎氣虛證為主者，能顯著改善癥狀并能有效延緩腎功能衰竭的進展;益腎降濁湯能夠提高腎小球濾過率，降低Hcy，從而可能減少慢腎衰患者的心血管并發癥，改善患者預后，各種劑型的中成藥除具有原藥有效成分外，還有服用方便的優點，可有助于提高患者服藥的依從性。臨床觀察表明，中藥復方制劑(尿毒清、腎衰寧等)能延緩CRF進展。其機制可能與改善腎臟的血流動力學、抑制MCs增生和減輕ECM積聚、降低腎小管高代謝及減輕腎小管上皮細胞壞死有關，關于中藥復方制劑應用的時機普遍認為CRF早、中期療效好，對尿毒癥期的患者效果不如早、中期［11］。

4 中醫外治治療

4.1 理論依據 中醫外治法分為廣義外治法和狹義外治法。廣義外治法泛指除口服藥物以外施于體表皮膚(粘膜)或從五官九竅進行治療的方法;狹義外治法指用藥物、手法或器械施于體表皮膚(粘膜)或從體外進行治療的方法。

4.2 臨床應用

4.2.1 保留灌腸 中藥保留灌腸是在張仲景蜜煎導法基礎上不斷發展和完善起來的中醫外治法之一，符合“清陽出上竅，濁陰出下竅”的中醫理論。慢性腎衰患者，氮質大量潴留，以致下關、上格、尿少、嘔吐，此時藥不易入，邪不易出。中藥保留灌腸可析泄濁邪、疏通三焦，使水毒下利、清陽上升，加速濕濁瘀毒由腸道外排。劉氏用大黃復方煎保留灌腸治療CRF20例，顯效9例，好轉7例，無效4例，顯效率為45%，總有效率為80%［23］。

4.2.2 藥浴 藥浴療法是中醫學治療體系中古老而獨特的治法。元代《外科精義》指出:藥浴有“疏導腠理，通調血脈，使無凝滯”的功效。中藥藥浴不僅能發汗消腫，泄濁祛風，明顯改善CRF患者水腫、皮膚瘙癢等癥狀，還能降低血肌酐、尿素氮的含量，具有改善腎功能，清除體內毒素的作用，是延緩慢性腎衰病程，控制疾病進展的有效治法。蘭氏用藥浴法治療30例尿毒癥患者，顯效11例，有效8例，無效 11例，總有效率為63.33%［24］。魏氏等采用自擬輕松藥泡劑洗浴治療本病65例，結果治療后血黏度、腎功能較治療前顯著改善(P ＜0.05)［25］。

4.2.3 穴位敷貼 中藥穴位敷貼滲透療法是治療CRF的一種有效的輔助治療方法。清代徐靈胎曾謂:“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法。該論述明確闡述了穴位敷貼療法藥物吸收的機理。巴氏等用保腎膏三伏天穴位敷貼治療CRF，所選90例患者隨機分為3組，每組各30例。3組均采用西醫常規治療，A組予以保腎膏穴位敷貼治療，治療在三伏天進行，每伏第1天敷貼1次(每10天敷貼1次)，每次4～6h;B組予以保腎膏穴位敷貼治療，治療時間在非三伏天進行，每10天敷貼1次，每次4－6小時;C組予以尿毒清顆粒溫開水沖服，每天4次，6、12、18 時各服5g，22 時服10g，3 組療程均為1月，結果總有效率A組為76.7%，B組為43.3%，C組為70.0%［26］。

4.2.4 穴位注射 穴位注射即根據所患疾病，按照穴位的治療作用和藥物的藥理性能，選用相應的穴位和藥物，并將藥液注入穴位內，以發揮經穴和藥物對疾病的綜合效應，從而達到治療疾病的目的。張氏等在治療原發病的基礎上，治療組加用黃芪注射液穴位注射雙側足三里及腎俞穴，治療CRF患者43例;對照組37例予常規對癥治療。兩組均治療30天為1療程。治療組治療后血清肌酐、尿素氮、24h尿肌酐定量、內生肌酐清除率、血紅蛋白及血漿白蛋白等指標的變化改善，與治療前比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，對照組治療前后比較，差異亦有顯著性意義(P＜0.05)，但治療組與對照組相比較改善更明顯(P＜0.05)，取得了較好療效［27］。

5 小結

綜上所述，中醫藥治療慢性腎衰竭方法眾多，多采用綜合療法，療效較好，尤其對早中期腎衰竭患者，亦能改善替代治療患者的癥狀和治療并發癥。雖然如此，由于地域差異，醫生經驗偏頗，不是所有的治療方法能全面推廣應用。而且目前存在著大量問題，如:療效判定標準是否統一，實驗研究、機理研究的報道相對較少，科研設計不嚴密，證型繁多。重復性不大，且未注明疾病程度如何，相互間難以作橫向比較，選擇的中醫治療方法是否合理，其毒副作用如何，醫療費用的統計是否全面，生存質量的分析是否使用統一的量表，無菌操作是否得到保證，這些問題都直接影響對研究結果的客觀評價。故在今后CRF的臨床研究中，應積極開展設計比較嚴謹的前瞻性研究，加強實驗研究，積極探討機理研究，從而尋求治療CRF的有效方藥。此外，還應加強中醫藥治療CRF藥理、藥效研究，中醫復方制劑研究，單味有效藥的劑量及用法研究、中草藥的毒副作用研究等。對于慢性腎衰的療效判斷應采用綜合的、動態的、遠期的標準，包括進展速度、生存質量、存活時間等。由此深信，中醫藥學一定能在慢性腎衰竭的防治研究中有所作為。

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