“血不利則為水”當為心性水腫的主要病機

李冬梅 金 棟 杜寶良

（河北省河間市人民醫院，河北 河間 062450）

1 水腫概念

水腫是體內水液潴留，泛濫肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證［1］，嚴重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、飲食失調或勞倦過度，使肺失通調、脾失轉輸、腎失開合，膀胱氣化不利而成［2］。即水腫是由水液代謝障礙引起。水液即津液。水（津）液的代謝，中醫學認為主要與肺、脾、腎三臟的綜合調節為首要［3］，并與三焦、膀胱以及胃腸等多個臟腑的功能有關，這在中醫經典《內經》中有詳述。無論是水液的代謝，還是水腫的發生，《內經》并未論述與心有直接關系。

2 水腫的發生為什么與心無關？主要受《內經》的影響

《內經》認為，水腫的發生及水液代謝主要與肺脾腎等臟腑有關，卻未提及與心有關。如《素問·經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”；《素問·水熱穴論》亦謂“黃帝問曰：少陰何以主腎？腎何以主水？岐伯對曰：腎者，至陰也。至陰者，盛水也。肺者，太陰也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也。帝曰：腎何以能聚水而生??？岐伯曰：腎者，胃之關也。關門不利，聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”；“其本在腎，其末在肺”為后世論治水腫的理論依據。張介賓在此基礎上，綜合《內經》其他內容和自己的臨床經驗，又補充了“其制在脾”。如張介賓《景岳全書》云“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾……雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，總由陰勝之害，而病本皆歸于腎?！秲冉洝吩弧I者，胃之關也。關門不利，聚水而從其類也’。然關門何以不利也？《經》曰‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣’。所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽則氣不能化，所以水道不通溢而為腫”［4］。張氏的這段話使水腫病的病機理論更臻系統和完善。

水腫亦名水氣病，絕對是陰盛陽虛，中醫特別強調與腎（脾肺）臟有關，因腎主水液，《素問·逆調論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也”。腎在五行又屬水，水液的代謝主要靠腎陽的蒸騰氣化等臟腑功能相互協調來完成。在臨床經常遇到患水腫病的患者，要求檢查是否與腎臟有關，所以水腫病目前系歸屬腎系病證。主要還是強調水腫的發生與腎等相關臟腑有關，為什么與心無關？主要受《內經》理論的影響。張介賓水腫理論雖未提及與心有關。時賢柯雪帆教授曾說道“從心力衰竭的臨床表現來看，張氏的這一段分析是符合心力衰竭水腫的發生機理……而就心力衰竭的水腫來看，則其本在腎，與肺脾密切相關，這個理論可以指導臨床治療?！保?］

3 “血不利則為水”當為心性水腫的主要病機

一般認為，張氏之言使水腫病的病機理論更臻系統和完善。但筆者以為，對于心性水腫的病機論述，若仍以上述作為理論依據，欠妥。何也？這是因為心臟病本身就可以引起水腫病，即由于“心氣虛弱，血脈不利，血瘀水停。”［1］

3.1 中醫學理論認為，水腫與心有關-心水病證的表現 《素問·痿論》云“心主身之血脈”?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云“血不利則為水”。血液運行不利，則瘀而為水腫。心主血液，血液的運行主要靠心氣的推動、心陽的溫煦共同來完成。如果心之功能虛弱，則會發生水腫，即若“因心病日久，心的陽氣不足、虛弱無力，血液運行不利、遲緩，則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水?！保瑥亩纬尚乃。ㄐ乃ィR床以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現的脫病類疾?。?］。此即心性水腫的主要病機。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》有“心水”一病證名，“心水者，其身重（腫）而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。所謂“不得臥”，是因為“臥則喘者，是水氣之客也”。后世如《中藏經·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦謂“心有水氣，則痹，氣滯身腫，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。宋·陳言《三因極一病證方論·水腫證治脈例》云“古方十種證候，以短氣，不得臥，為心水”等。但是歷代醫家多忽略水腫與心有關，并未引起足夠的重視?！督饏T要略》之“心水”病證，與西醫的充血性心力衰竭（心衰）相合，陳可冀院士曾說道：“充血性心力衰竭屬于中醫學中‘心水’范疇?！保?-8］

3.2 西醫理論認為，水腫與心臟有關-心衰的表現 心力衰竭是指在正常靜脈回流的情況下，由不同原因引起的心臟舒縮功能障礙，使心排血量在循環血量與血管舒縮功能正常時不足以維持組織代謝需要，從而導致機體血流動力學異常和神經激素系統被激活，臨床上以心排出量不足、組織血流減少、肺循環和（或）體循環靜脈瘀血為特征的臨床病理生理綜合征。各種心血管疾病由于長時間負荷過重、心肌勞損及收縮力減弱，都可導致心功能不全。臨床主要表現為心悸、喘促、水腫、瘀血見癥。病情較重，預后較差。本病屬于中醫學“心水”、“心悸”等范疇［8］?，F代醫學認為，心衰后其癥狀表現主要為兩個方面，一個是由動脈系統缺血所導致的全身缺血癥狀，一個是由靜脈系統瘀血所導致的大（體）、?。ǚ危┭h瘀血的癥狀，而臨床表現以瘀血為主。體循環瘀血主要是右心衰竭，表現為水腫等，水腫以下肢為甚；肺循環瘀血主要是左心室衰竭，表現為呼吸困難、氣喘等。水腫的發生與心臟有直接關系。

3.3 心水與心衰相合 心衰是西醫病名，中醫過去無此名稱。根據臨床特點，高校教材和中醫權威性專著多將心衰歸屬于中醫學“心悸、怔忡”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”、“心痹”等證（癥）范疇。這種對疾病的歸屬問題，是以經典為依據，如《內經》、《傷寒論》和《金匱要略》等，再結合歷代醫家醫學著作的論述以及臨床特點歸納而來。由于臨床具體癥狀表現不同，而有不同的病證（癥）名，但多不是“疾病”名稱，中醫稱為病證（癥），而不是病名。雖然如此，亦未提及“心水”病證，實屬缺憾。

心衰的兩大主要癥狀，氣喘（呼吸困難）和水腫，中醫理論中多不涉及與心有關，即便是間或提及，如《金匱要略》之“心水”病證，然確屬不多。所以目前中醫學“心衰病”的國標標準非常合理、公允，恰到好處。即由中華人民共和國國家標準《中醫病證分類》及《中醫臨床診療術語·疾病部分》的分類標準中，在“心系病類”有“心衰病”這個病名。對于“心衰”定義為“心衰：因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現的脫病類疾病?！保?］從這個定義分析，心衰病是由心臟原因引起，未涉及其他任何臟腑，是名符其實的心水病。將原來的幾個主要癥狀如“心悸、怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”，甚至“心痹”都包括在內了，非常合理，是借助于西醫這個參照體系制定的。如此說來中醫臨床無“心衰病”病名的時代已成為過去。

“心衰病”這個病名，絕對是參照西醫這個參照物、參照體系而制定的，是現代中醫臨床的具體產物，可以說這就是發展和創新，歷史發展之必然?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。血液運行不利，則瘀而為水腫。心主血液，血液的運行主要靠心氣的推動、心陽的溫煦及宗氣貫心脈以行氣血、肝的疏泄、脾的統攝等多個臟腑共同來完成的。其中如果心的陽氣不足、虛弱無力，就會影響血液的運行；血液運行不利、遲緩，則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫；或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。幸好經典有這么一句話，可以解釋水腫的發生與心有關。

4 結 語

綜上所述，筆者以為“血不利則為水”當為心性水腫的主要病機。因心病日久，心的陽氣不足、虛弱無力，血液運行不利、遲緩，則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫；或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。雖中醫經典《內經》中無此內容，但中醫理論當在創新中發展。目前高校教材也無“心水（衰）病”的單獨講解，應予以補充完善，填補此項空白。

［1］周仲瑛.中醫內科學［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：329，22.

［2］中華中醫藥學會發布.中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008：104.

［3］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：87.

［4］張介賓.景岳全書［M］.上海：上海科學技術出版社，1984：397-398.

［5］單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒·心悸怔忡卷［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999：135.

［6］國家技術監督局.中醫臨床診療術語：疾病部分［S］.1997：7.

［7］蘇誠練，沈紹功.現代中醫心病學［M］.北京：科學技術出版社，1997：66.

［8］中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南：西醫疾病部分［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008：50.