內隱記憶在記憶康復中的應用

盧利萍 惲曉平 桑德春

（1 中國康復研究中心綜合康復科，北京 100068；2 中國康復研究中心康復評定科，北京 100068）

內隱記憶由Schacter[1]首次提出，是指在不需要意識或有意回憶的情況下，個體的經驗自動對當前的任務產生影響而表現出來的記憶，其操作定義是指在不需要對特定的過去的經驗進行有意識的或外顯的回憶的測驗中表現出來的對先前獲得信息的無意識提取。內隱記憶的提出，掀起了記憶領域內新的研究熱潮。本綜述通過對內隱記憶在記憶康復中的應用進行概括分析，為臨床康復提供依據及新途徑。

假設低水平的技能（如懂得硬幣的面值）充分自動化能作為學習高水平技能（如，提供合適的零錢）的基礎，就能減輕高的精神工作負荷。由于自動化后儲存的經驗知識及技能等經常要作為控制性加工的基礎元素，那么，只有自動化加工恢復正常或接近正常水平，控制性加工缺陷才可能恢復。康復干預措施基于這樣一個觀點：訓練過程能經過反復訓練達到自動化程度。訓練重度腦損傷患者學習復雜技能時，最重要的是，明確某任務成分能經過反復練習達到自動化程度，那么在增加其他任務成分前應著重訓練該成分。基于內隱記憶理論的康復治療技術如下：

1 內隱學習（implicit learning）

內隱學習指人們能無意識的獲取物品或事件的相關知識，且該知識難于表達的一種學習情形。如語言中的語法規則學習，大多數人甚至在幼年就能理解運用復雜的語法規則（如動詞時態），而他們不能解釋這些規則或如何獲得這些知識。

有研究者認為，由于內隱記憶強調迅速反應和無意識提取，因此，可對患者進行強化內隱記憶的訓練，對日常生活中必要的信息給予反復連續刺激，在高強度練習和準確反饋的條件下形成一種無意識的內隱學習，促進內隱記憶向外顯轉化，再指導患者運用“第一印象”策略，充分開發內隱記憶，以彌補外顯記憶的不足，提高康復訓練效果，從而改善患者的生活質量[2]。Maureen[3]指出，通過完整的內隱學習機制，可以內隱的學習抽象的、語義的和運動技能的知識，并運用于日常生活。內隱學習的過程需要持續練習，經歷3個階段：①控制加工階段，此時需要意識的努力，注意的要求，并受短時記憶的限制，但只要堅持學習，就能越來越熟練；②控制加工和自動化加工聯合階段，隨著學習的持續和正確反饋，自動化加工逐漸產生并在任務中分量加大；③自動化加工階段，不需要意識存在。該過程強調學習的不間斷和重復。每個學習任務必須分開，由簡單到復雜，確保一個任務掌握后再學下一個。獲得的知識能遷移到類似的情景中去，表現為外顯的運用。

2 無過錯學習法（errorless learning）

最早在訓練鴿子中應用，后來才應用于發育性學習障礙人群，指在學習過程中不犯錯誤[4]。無錯性學習指在獲取信息的學習過程中預防錯誤發生的學習方法，其特點是從容易識別的學習項目開始，通過提供準確的提示、重復、背誦、有效組織等手段，逐漸增加學習難度，盡可能讓學習者不出現錯誤。Kern等[5]指出無過錯學習有四個要點：①將要學習的任務分解為子成分。②從最可能取得成功的簡單子任務開始。③通過逐漸提高任務難度，按照等級有序的進行練習和訓練（通過提示，視覺線索，引導式教育等方法）。④通過反復刺激，高強度的成功練習和充分的正性強化，使每個子成分達到過度學習的狀態。無錯性學習有兩個重要特征:①無錯性學習不是某種具體的治療方法，而是一種訓練技術，貫穿于整個學習過程中，在接受這種學習時不給犯錯誤的機會。傳統學習過程中出現的錯誤反應可以被避免。②訓練時為避免犯錯，直接給學習者正確答案或讓患者執行很容易的、不可能出現錯誤的任務。無錯性學習分為標準化的無錯性學習法和改良的無錯性學習法。標準化的無錯性學習法:在多種學習任務中治療師給患者同樣的新信息，要患者重復或寫下這個信息，即治療師直接告訴患者正確答案，要其記住。改良的無錯性學習法:治療師用豐富的語義詞匯描述靶單詞，利用語義線索誘導患者說出正確答案。

研究表明，無過錯學習能有效改善記憶并產生持續效果。竇祖林等[6]對30例患者進行為期一個月的無錯性學習訓練，通過訓練前、后評定患者的記憶功能發現在豐富的環境下進行無錯性學習訓練，更有助于改善腦損傷后患者的記憶功能，這可能是由于外顯記憶和內隱記憶聯合作用增強患者的記憶功能。

無過錯學習不僅應用于知覺記憶、概念形成，甚至問題解決的高水平認知領域，而且能應用于運動技能的獲得方面。Masters等[7]在投擲任務中應用無過錯學習方法來研究有氧運動疲勞情況下的內隱技能學習的穩定性，結果表明內隱技能學習比外顯技能學習的穩定性更高，能抗疲勞及隨時間推移具有持久性。

3 線索消除法（vanishing cues）

Glisky[8]及其同事設計的一種逐漸減少線索的技術，該方法利用較完整的內隱記憶，教會記憶障礙患者一些復雜的技能。該方法首先提供足夠多的線索給記憶障礙患者使其做出正確反應，然后在接下來的測試中逐漸減少信息量。Glisky[8]證明，記憶障礙患者通過線索消除法，比簡單重復，能夠更快獲取微電腦的功能及用法相關知識。關于線索消除法的作用，在不同的任務狀態下表現不一。Riley等[9]對12名腦外傷患者進行線索消失法和無過錯學習法的比較研究，發現自由回憶任務上，線索消失法優于無過錯學習法，而自由聯想啟動效應后者更有優勢；在詞干補筆任務上線索消失法更有效，而知覺辨認任務顯示無過錯學習法結果更好。

4 間隔提取訓練（spaced retrieval training）

通過無錯性學習的方法將刺激呈現給患者，并要求立即回憶，若患者不能回憶則重現刺激；當患者能立即回憶時，逐次延長回憶時間間隔，要求患者回憶。一旦中途回憶發生錯誤或無法回憶，則需縮短回憶間隔。通過重復刺激的方式，達到信息的內隱記憶，并通過不斷延長提取間隔時間，使內隱記憶向外顯記憶轉化[10]。如應用間隔提取訓練可以教會患者記憶傳記信息，重要人物姓名，學會使用助行器的步驟，掌握吞咽安全技巧以及記憶輔助裝置的使用。間隔提取訓練易于應用于日常規律活動，包括治療性或日常生活活動。護理者和治療者能很快的學會間隔提取訓練技巧。

5 程序性記憶訓練（procedural memory training ）

樊紅等[11]應用程序性記憶對重度腦損傷恢復期患者的定向力進行訓練，每天半小時的日常生活活動訓練，包括模擬穿衣及日常人際交往情景練習。結果顯示，程序性記憶訓練對重度腦損傷患者定向力的改善有明顯效果。日常生活任務的不斷練習，能大大提高日常活動任務的操作速度。如果程序性技能在一個典型的自然化環境中不斷執行從而達到自動化，那么程序性技能得到了易化[10]。

內隱記憶的提出，引起了記憶研究領域的改革熱潮，包括實驗研究、神經電生理研究（ERP、神經遞質改變、突觸變化等）、神經功能影像研究、病理解剖定位研究、臨床癥狀研究等。內隱記憶研究擴大了人們對記憶的認識；更好的揭示腦區功能與記憶的關系，完善記憶的理論框架；并在社會、教育及臨床領域得以廣泛應用。

[1]Graf P,Schacter DL.Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects[J].J Exp Psychol Learn Mem Cogn,1985,11(3):501-518.

[2]盧利萍,惲曉平.腦損傷患者的知覺型啟動效應的研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):519-522.

[3]Schmitter-Edgecombe M.Implications of Basic Science Research for Brain Injury Rehabilitation :A Focus on Intact Learning Mechanisms[J].J Head Trauma Rehabil,2006,21(2):131-141.

[4]Wilson BA.Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation[J].Neuropsychol Rehabil,2002,12(1):97-110.

[5]Robert S.Kern,Michael F.Green.Extensions of Errorless Learning for Social Problem-Solving Deficits in Schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2005,162(3):513–519.

[6]竇祖林,歐海寧,文偉光.無錯性學習在腦損傷患者記憶功能恢復中的應用[J].中國臨床康復,2005,9 (16) : 842-871.

[7]Masters RS,Poolton JM,Maxwell JP.Stable implicit motor processes despite aerobic locomotor fatigue[J].Consciousness Cognition,2008,17(1): 335-338.

[8]Glisky EL,Schacter DL,Tulving E.Learning and retention of computer-related vocabulary in amnesic patients: method of vanishing cues[J].J Clin Exp Neuropsychol,1986,8(3):292-312.

[9]Riley GA,Sotiriou D,Jaspal S.Which is more effective in promoting implicit and explicit memory: The method of vanishing cues or errorless learning without fading?[J].Neuropsychological Rehabili tation,2004,14(3): 257-384.

[10]Davis LA,CCC-SLP.Educating Individuals With Dementia Perspectives for Rehabilitation Professionals[J].Top Geriatric Rehabilitat,2005,21(4): 304-314.

[11]樊紅,姚黎清.程序性記憶訓練重度腦損傷患者恢復期的定向力[J].中國臨床康復,2006,10(34):98.