中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染及其預(yù)防

朱金京，封衛(wèi)征

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheters, CVC）是臨床上搶救危重患者的必要通道，廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析和心血管疾病的介入治療等。但隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥問(wèn)題也日益突出，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（Central Venous Catheter-related Infection,CVC-RI）為主，成為醫(yī)院感染的主要因素[1]。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年院內(nèi)血液感染約超過(guò)20萬(wàn)例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)[2～4]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染分為：導(dǎo)管病原菌定植、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）[5]等。其中以CRBSI的感染尤其嚴(yán)重。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生，不僅增加患者醫(yī)藥費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響預(yù)后[6]，因此，控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是醫(yī)院管理的重中之重。隨著監(jiān)測(cè)CVC相關(guān)性血行感染率納入衛(wèi)生部最新發(fā)布的CHQIS醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，全國(guó)各級(jí)醫(yī)院對(duì)CRBSI的重視程度與日俱增。本文就CRBSI的影響因素及預(yù)防監(jiān)管等措施展開(kāi)綜述，為醫(yī)院管理人員及臨床人員提供一定的參考。

1 CRBSI概述

根據(jù)衛(wèi)生部2010年發(fā)布的?導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南?（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)）指出：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱(chēng) CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38 ?）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源者。

實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。?衛(wèi)生部-亞太感染控制學(xué)會(huì)合作項(xiàng)目?的診斷指導(dǎo)，見(jiàn)表1、表2。

表1 保留導(dǎo)管者培養(yǎng)結(jié)果判斷

2 引起CRBSI的常見(jiàn)致病菌

根據(jù)國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的致病菌分布情況統(tǒng)計(jì)，引起CRBSI的致病菌主要是革蘭氏陽(yáng)性菌，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主[7～12]；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占 CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%[13],而耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。國(guó)外有專(zhuān)業(yè)人員對(duì)歐洲26個(gè)國(guó)家125家醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)感染的細(xì)菌譜進(jìn)行分析，其中革蘭氏陽(yáng)性菌占 70.7%，革蘭氏陰性菌占 22.2%，真菌占7.2%[14]。

3 CRBSI的影響因素

3.1 置管及護(hù)理操作中的危險(xiǎn)因素

導(dǎo)管相關(guān)性感染的各種危險(xiǎn)因素中重要是導(dǎo)管留置時(shí)間、插管部位、插管次數(shù)、導(dǎo)管類(lèi)型、敷料及醫(yī)務(wù)人員的操作護(hù)理等[15]。①導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易引發(fā)CRBSI：有研究發(fā)現(xiàn)[16～17]，靜脈導(dǎo)管留置7 d以上，CRBSI的發(fā)生率明顯增高。②插管部位與感染的關(guān)系：中心靜脈導(dǎo)管的置管部位一般為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈。臨床大量的實(shí)踐及統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致表明，由于頸內(nèi)靜脈、股靜脈皮膚皺褶較多，分泌物中攜帶大量的細(xì)菌容易引起穿刺部位的感染，更易造成CRBSI的發(fā)生；而鎖骨下靜脈因皮膚皺褶少、容易固定、不易污染等，CRBSI的發(fā)生率要低于其他兩個(gè)部位。③反復(fù)穿刺易造成對(duì)血管壁及皮下組織的損傷，局部組織在修復(fù)過(guò)程中更易受到細(xì)菌的侵入；若一次穿刺不成功，導(dǎo)管暴露時(shí)間過(guò)久，在未進(jìn)入體內(nèi)之前已被污染，因此增加了感染機(jī)會(huì)。④中心靜脈導(dǎo)管分為單腔、雙腔及三腔導(dǎo)管，導(dǎo)管腔越多，引發(fā)CRBSI的潛在因素越多；導(dǎo)管的材質(zhì)跟CRBSI的發(fā)生也有一定關(guān)系，導(dǎo)管的材質(zhì)可影響微生物粘附能力，按血栓形成下降的次序分別為：聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠[18]。⑤導(dǎo)管部位敷料覆蓋對(duì)皮膚穿刺部位的微生物生長(zhǎng)有一定的限制作用，對(duì)保持穿刺部位局部干燥、避免污染有很好的效果。⑥醫(yī)務(wù)人員未落實(shí)洗手規(guī)范、穿刺部位消毒不徹底、輸入脂乳性藥物后不及時(shí)沖管導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞、治療過(guò)程中不認(rèn)真消毒被污染、三通管高頻率使用等均會(huì)造成CRBSI的升高。

3.2 患者的自身狀況

對(duì)于自身情況較差的病人，即合并糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等慢性病的患者，抵抗力低下，侵入性操作過(guò)多或不規(guī)范地使用抗生素等，使得感染CRBSI的幾率更大。

3.3 各種監(jiān)管措施不到位

除以上兩方面的因素外，監(jiān)管措施不到位、缺少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、流程未做到標(biāo)準(zhǔn)化等也是造成 CRBSI發(fā)生率偏高的原因：①監(jiān)管措施存在漏洞：院感部門(mén)及科室負(fù)責(zé)人在醫(yī)務(wù)人員的操作過(guò)程中未形成有效的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員從心理上未引起足夠的重視，不能引發(fā)臨床深刻的思考。②培訓(xùn)不到位：新手操作時(shí)往往由帶教老師進(jìn)行動(dòng)作和經(jīng)驗(yàn)的傳授，而不是按照相關(guān)的理論與培訓(xùn)進(jìn)行實(shí)際操作。③流程標(biāo)準(zhǔn)化未體現(xiàn)在實(shí)踐中：每個(gè)操作都對(duì)應(yīng)其相應(yīng)的 SOP（標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序），但由于帶教老師的個(gè)人理解不同，側(cè)重的點(diǎn)也不甚相同，醫(yī)務(wù)人員在操作中難免有顧此失彼的現(xiàn)象。

4 預(yù)防CRBSI的策略

4.1 提高CVC的置管規(guī)范及護(hù)理規(guī)范

在中心靜脈的置管及護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意從以下方面進(jìn)行預(yù)防：①定期更換中心靜脈導(dǎo)管：細(xì)菌完全生長(zhǎng)的周期為 7 d，7 d后細(xì)菌大量繁殖釋放入血液可導(dǎo)致CRBSI。因而CVC使用7 d是更換的最佳時(shí)機(jī)，在病情許可的情況下，應(yīng)適時(shí)拔管，縮短留置時(shí)間。②穿刺部位的選擇：盡量選擇右側(cè)鎖骨下靜脈經(jīng)皮穿刺置管，可減少感染幾率，切開(kāi)置管的風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)皮穿刺大。③提高穿刺的一次性成功率：提高醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)，建立CVC置管準(zhǔn)入制度，保證穿刺的一次成功。④導(dǎo)管的選擇：?jiǎn)吻粚?dǎo)管的潛在危險(xiǎn)最低；硅膠導(dǎo)管不易形成血栓，其感染率最低，為 1.25%，是導(dǎo)管材質(zhì)的最佳選擇。⑤醫(yī)務(wù)人員在操作及護(hù)理前要注意周?chē)h(huán)境的清潔，減少人員走動(dòng)，并戴好口罩、帽子、穿無(wú)菌隔離衣；無(wú)菌操作前須按步驟洗手，不得以戴手套代替洗手；置管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位，范圍在10 cm以上并自然待干（碘伏溶液至少2 min）；治療過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，勿造成藥液的污染，當(dāng)輸液接口不使用時(shí)，應(yīng)使用肝素帽覆蓋所有的輸入口。輸入脂乳性藥物后應(yīng)及時(shí)沖管，防止導(dǎo)管栓塞產(chǎn)生微生物，輸液管道應(yīng)每24 h至少更換1次；盡量減少三通管的使用。如三通管有血漬、污漬、蓋帽脫落等應(yīng)隨時(shí)更換，防止污染。常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，若感染率仍居高不下，可考慮用抗感染藥物封管。⑥敷料的更換：無(wú)菌透明敷料常規(guī)情況下每周應(yīng)更換 1～2次，對(duì)于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物多或盜汗的病人使用紗布敷料并每日更換。在敷料有松動(dòng)、污染、潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，并嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、化膿等征象，更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒并自然待干，消毒范圍盡量大于敷貼的面積。

4.2 治療原發(fā)病以提高患者的身體素質(zhì)

對(duì)于合并慢性病、多發(fā)病的病人，置管前應(yīng)充分評(píng)估患者的耐受力，積極治療及控制原發(fā)病，盡量減少侵入性操作，全面改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高患者的身體素質(zhì)。對(duì)于明確有腹腔、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的置管患者，要及時(shí)采集標(biāo)本送檢，加強(qiáng)呼吸道和泌尿系統(tǒng)的護(hù)理，并選用敏感性抗生素治療，以免造成原發(fā)病的加重。

4.3 管理部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)及干預(yù)

有研究指出，以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率下降2/3以上[19～21]。① 落實(shí)監(jiān)管措施：醫(yī)院質(zhì)控部、院感部及各科室負(fù)責(zé)人嚴(yán)密監(jiān)控置管過(guò)程及護(hù)理環(huán)節(jié)，對(duì)不合理的行為及時(shí)作出干預(yù)；指導(dǎo)、督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并形成討論小組，定期討論分析發(fā)生原因及不足之處，按照PDCA循環(huán)及時(shí)彌補(bǔ)漏洞、及時(shí)回顧總結(jié)、提供改進(jìn)措施，以提高管理部門(mén)的監(jiān)管效率。②加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)科室人員尤其是新進(jìn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防性的相關(guān)教育，確保每位醫(yī)務(wù)人員對(duì) CRBSI的發(fā)生及預(yù)防形成深刻的了解，提高操作技能水平、熟練程度及無(wú)菌操作的依從性。③實(shí)現(xiàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)中心靜脈置管及護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程，定期考核，提高醫(yī)務(wù)人員思考問(wèn)題的全面性，避免實(shí)際和理論脫離、厚此薄彼。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)CRBSI的重視程度的加深，為嚴(yán)格控制CRBSI的發(fā)生率，應(yīng)從提高置管操作技術(shù)水平、選擇合適的置管部位和導(dǎo)管材料、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程各方面落實(shí)每個(gè)細(xì)節(jié)，謹(jǐn)慎對(duì)待置管與拔管，對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效地管理和監(jiān)控，以保證中心靜脈導(dǎo)管的安全性和有效性。

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