用4P 醫學理念構建和諧醫患關系的探討

暴樹生，師新宇

(山西醫科大學，山西 太原 030001)

2001年《關于民事訴訟證據的若干規定》、2002年《醫療事故處理條例》相繼出臺，舉證責任倒置的規定將醫患關系從道德層面轉到法律層面。此后“醫生戴頭盔”、“請警察當副院長”的報道頻見報端。2009年 12月26日，《侵權責任法》正式出臺，明確了在醫療侵權中，適用過錯責任原則，舉證責任倒置規定有所改變，一定程度實現了有條件的過錯推定，但緊張的醫患關系并未緩和。2011年1月31日，上海新華醫院“暴力傷醫”事件，再次用血的事實證明，法律關系不足以構建和諧醫患關系。2012年哈醫大、北醫、湖南衡陽等一系列弒醫事件，醫患關系極度緊張。如何構建和諧醫患關系成了當今社會之熱點，構建和諧醫患關系需要一個綜合的理念全面推進。4P醫學理念在疾病防治和健康維護方面的運用，已經獲得廣大學者的認可。本文旨在挖掘4P理念在管理中的運用，探討構建和諧醫患關系的對策。

1 4P醫學理念

基因技術發展，巴德年院士提出個體（personalization）、預測（prediction）、預防（prevention）的3P醫學理念，以此為基礎，有學者提出了包含參與性（participatory）的 4P醫學理念[1]。個體化指對不同人群與不同個體的特殊健康需求提供最合適的、更具針對性的保健服務，其強調從細節出發，選擇最適的理念。預測即指根據人群與不同個體的遺傳與表觀遺傳背景及生活方式，預測其可能出現的健康問題，進而提出相應的保健干預措施，其中預測的科學性直接影響決策的正確性。因此全面運籌預測依據，科學決策干預措施是預測的核心理念。預防指在嚴重健康問題和未罹患疾病之前，提出預防疾病的相關策略與處置方案，防病于未然，體現防微杜漸，事先控制的理念。參與是指通過公眾與社區的健康教育及健康管理，充分調動公眾自主參與健康促進的意識，以期用最少的投資取得最大的收益，強調事中協調，共同合作的理念。

2 構建和諧醫患關系的4P理念

將4P醫學理念借鑒到醫患關系的管理中，從個體、預測、預防、參與四個角度出發，借鑒科學決策、全面掌控；細節出發、選擇最適；防微杜漸、事前控制；事中協調、共同合作四大理念，進行醫患關系的主動干預，以在一定程度解決目前緊張的醫患關系。

2.1 科學決策，全面掌控

醫患關系是醫護人員與患者在以“疾病”為核心的醫療過程中產生的人與人之間的關系，高質量高安全的診斷治療是構建和諧醫患關系的關鍵。團結合作的醫療小組是保障醫療質量，提高醫療安全的團隊因素；科學循證的臨床決策是保障醫療質量，提高醫療安全的流程因素；精準適宜的信息化工具是保障醫療質量，提高醫療安全的工具因素。首先，診療團隊的建立有助于發揮“1+1＞2”的融合效應，發揮團隊的整合優勢，提高診療水平。其次，科學循證的臨床決策需分三步走：第一步，通過認真的視觸叩聽，收集詳盡、完整、真實可靠的病史，明確癥狀體征。第二步，綜合分析資料，將疾病三間分布（時間、空間、人群）的流行病學特征、所采集的癥狀體征與疾病的鑒別診斷相結合，分析比較、由表及里、深入研究，形成疾病的初步診斷。在此階段，切忌一葉障目，單憑某個癥狀體征或者某項檢查就下診斷。第三步，小心求證。對于疾病的初步診斷，在治療的過程中應謹慎求證，即使是明確診斷的疾病，也應持謹慎的態度，切忌先入為主、按部就班。再次，醫師應不斷學習掌握先進的醫療技術，特別是對能夠提高精準性、增加穩定性的數字醫學的應用。隨著信息化的發展，數字醫學作為醫療活動的工具，提供全面的醫療記錄和圖像管理功能；提供手術測量分析、手術計劃編制和軟組織改變的預測，提高醫生工作效率，提高醫生術前對手術預測的科學性，為醫患溝通奠定科學的醫學基礎。只有三者有機結合，才能保證高質安全的醫療服務。

2.2 細節出發，選擇最適

醫療機構及醫務人員的服務對象是各年齡段、各行業的全社會人群。在人的整個生命周期中，不同年齡階段的常見病、多發病不同，社會角色、生活習慣的不同，對求醫的要求不同，醫師要為各類人群提供與其需求相當的治療服務。如卵巢腫瘤的治療，不僅要考慮腫瘤的生長部位、大小，還要考慮患者的年齡及婚育情況。對未婚育的女性，要充分考慮其這一特點為其制定相應的治療方案。每位患者在就醫過程中的心理感受、心理需求、情緒也不相同[2]。醫護人員要細心觀察感受患者情緒變化，適時調整自己談話的語氣、語態、語言。對于住院患者，醫護人員要定期進行醫患關系分析，評估醫患關系的狀況。對于相處不融洽的患者要重點關注，不能置之不理，而要檢討自己是否滿足了患者的合理需求，并采取相應的措施，積極構建和諧醫患關系。特別注意，醫生在滿足患者需求的過程中，一定要用自己的醫學知識判斷是否是患者合理的需求，對于合理需求要盡量滿足，不合理需求要耐心引導，不能盲目遵從。

2.3 防微杜漸，事先控制

醫患關系不和諧的一個重要因素是醫護人員的風險意識不強。醫患關系惡化后，醫務人員才去想補救控制措施，結果事倍功半。事前控制則把措施實施在醫患關系形成之前，去取得事半功倍之成效。這些措施主要有：①強化法律學習：醫療衛生行業，已有一套比較完整的醫政法規，如《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等。法律法規是醫患關系的一道紅線，碰不得游走不得，必須規矩的落實執行，才可以為構建和諧醫患關系提供法律保障。②緊抓醫德醫風[3]：醫院對醫護人員的醫德醫風要常抓不懈，在醫護人員中牢牢樹立“以病人為中心”的服務理念。使醫院的流程設計，醫院的管理重點都緊緊圍繞這一理念。③制度質控：醫院的核心制度要得到落實，醫院醫務科、護理部、藥劑科及相關職能科室人員要定期到科室檢查核心制度的落實情況，為構建和諧醫患關系奠定良好的制度保障。

2.4 事中協調，共同合作

醫患關系不和諧的表現形式是醫患關系模式的落后。“生物－心理－社會－人文”模式的建立，原有的“主動被動”、“引導合作”的醫患關系模式成為束縛。“共同參與”成為新醫學模式下，穩定和諧的醫患關系的表現形式。“主動被動”醫患關系模式中醫生完全主動，權威不可遭到質疑；“引導合作”是醫患關系中醫生絕對主動，患者相對主動，配合醫生的主動權；“共同參與”則是醫患雙方共同主動參與到與健康相關的一切活動中來。醫院通過發放宣傳冊，張貼宣傳標語等多種形式將健康信息傳遞給患者。患者就診的時候，醫生通過醫療指導，喚起患者對自己健康做主的意識，和醫生共同維護健康。目前，臨床路徑已經成為大勢所趨，在這種背景下，完善疾病臨床路徑的醫生版、護士版、患者版，在接受入院治療時，要認真評估，在原有的三大版塊臨床路徑的基礎上，制定適合本次治療相應的醫生、護士及患者路徑。通過路徑之間的配合，使治療效果達到最佳，達到以健康為中心，醫患人人有責的醫患關系。

3 4P醫學理念在醫患關系管理中的應用和挑戰

4P醫學理念主要是從醫方的角度促進和諧醫患關系。然而影響醫患關系緊張的原因不僅僅是醫方的因素，還有諸如社會醫療保障機制方面、法律法規保障方面、媒體因素、患方因素等。社會醫療保障方面主要是政府對衛生事業投入不足、醫療衛生資源配置不合理、醫療保險制度不健全、醫療風險分擔制度不健全等多種原因造成醫院以藥養醫現象嚴重，患者看病難、看病貴仍是不容忽視的社會現實。法律法規方面，盡管今年衛生部公安部發布《關于維護醫療機構秩序的通告》，但目前解決醫患糾紛的相關法律、法規仍不夠完善，需要不斷補充。媒體因素是由于目前醫患關系作為社會熱點，新聞媒體傾向于患者這個弱勢群體的報道，對醫務人員的辛勤勞動視而不見。媒體為弱勢群體的呼吁，確實為提高醫療服務質量起到了正面積極的作用，同時卻又使患者不信任醫院和醫生，未進院就戒備，進院后稍不滿意就投訴，不利于構建和諧醫患關系。患者方面主要是患者對醫學知識一知半解，維權意識卻又異常強烈，對醫院有很高的期望，一旦期望落空，便會產生各種糾紛。

因此，和諧醫患關系還需社會醫療保健體制的不斷健全、醫患法律法規的不斷完善、媒體宣傳的不斷規范等。和諧醫患關系可借助4P醫學理念解決不和諧醫患關系中醫方的因素，但其他因素尚需社會各界的共同努力。

[1] 萬謨彬.現代醫學4P模式與替比夫定臨床應用[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志,2009,3(3):247-251．

[2] 高 詠.醫務社會工作與醫患關系[J].中華醫院管理雜志,2009,25(11):767-769．

[3] 陳陸根,黃傳成,袁麗華．積極預防妥善處理醫療糾紛構建和諧醫患關系[J].中華現代醫院管理雜志,2010,8(8):10-12．