作業療法在腦卒中患者康復中的重要性①

徐勝林，趙菁，何龍文，沈敏，蔡嫻穎

作業療法是康復醫學的重要組成部分。最初是歐洲啟蒙時代精神病學中道德治療的成果(moral treatment，又稱精神治療)。后來梅耶的理論與實踐，為現代作業治療學提供了哲學基礎。60年代初，美國作業治療學家瑪莉·賴利(Mary Reilly)提出，作業治療的核心就蘊藏在其早期的方法之中，其焦點應置于人類的作業活動上，她指出作業活動對人體機能的重要性。進行機體活動，人能夠創造性地調整自己的思想、感情，以達到輕松處世，并與世相融的目的。“作業行為(occupational behavior)”一詞，也成為作業治療實踐模式中的綜合概念和術語。它以梅耶的學說——人需要工作、娛樂和休息之間的平衡為基礎，其主要成分是：人為達到自己的目的而行動的能力。

作業療法是應用于日常生活、工作和娛樂有關的作業活動和工藝過程，指導殘疾者或已恢復部分功能的患者，有目的和有選擇地進行某項活動，進一步改善其軀體、心理和社會方面功能的治療方法[1]，目的是提高生活質量，使之重新回歸家庭與社會。腦卒中所致偏癱嚴重影響患者及其家屬的日常生活和工作。本文就腦卒中所致偏癱患者康復中作業療法的重要性及其意義綜述如下。

1 作業療法與腦卒中的基本概念

1.1 作業療法的定義 作業療法就是將有目的的活動用于治療因機體損傷或疾病、心理社會機能障礙、發育或學習殘疾、貧窮及文化差異或衰老過程所致功能受限的個體，以最大限度地使其保持獨立、防止殘疾及維持健康[2]，最大限度地改善與提高自理、工作及休閑娛樂等日常生活能力。

作業活動是作業療法的核心。作業是指對個人自理、工作和閑暇活動的積極參與[3]。作業被視為有目標的和精心設計的活動，而這些活動可以使人創造有意義和美好的生活[4]。作業活動既是作業療法的治療手段，又是作業療法的目標。

1.2 腦卒中 腦卒中是腦中風的學名，是一種急性起病的腦血液循環障礙性疾病。在我國是常見病、多發病。隨著診療技術水平的不斷提高，急性腦卒中救治率明顯地得到提高，然而致殘率在其存活者中高達80%以上[5]。患者存在偏癱為主的肢體功能障礙。腦卒中給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來極大痛苦，家庭及社會負擔沉重。

隨著醫學模式和疾病譜的轉變，醫學界普遍認識到傳統結局指標難以全面反映健康內涵，評價患者的疾病狀態。作為個體軀體、心理、社會功能狀態代表的生活質量指標逐漸被作為評估臨床療效、疾病預后的重要指標。20多年來，生活質量研究備受矚目，成為一個國際性的研究熱點，在腦卒中領域中的相關研究日益增多[6]。因此，康復治療是提高腦卒中患者生活質量的重要手段。

2 作業療法與腦卒中康復

偏癱是腦卒中患者發病后最常見的功能障礙，患者還會出現感覺、吞咽、言語、視力、認知、精神、心理和社會關系[7-8]等方面的功能障礙，這些都將嚴重影響患者的生活質量(quality of life)，同時腦卒中也造成了患者周圍環境的急劇變化，而患者生活質量的優劣則是其心理、生理、獨立性、社會關系、環境、宗教、個人信仰等諸多方面的綜合體現[9]。減少患者功能障礙，提高其生活質量，使之回歸家庭，乃至重返社會是康復早期就應關注的問題，也順應當代康復醫學以功能為導向的研究方向。

作業療法在腦卒中的康復過程中，有著不可替代的作用。作業治療以幫助患者提高生活質量為目標，對腦卒中患者最終治療為目的，令他們在家居、工作及生活中獲得最大的獨立性。姚繼紅等對21例腦卒中患者經過平均(33.05±15.91)d的作業治療，日常生活活動能力的Barthel指數顯著高于治療前，上肢功能評定也顯著高于治療前[10]。

2.1 功能性作業療法改善患者功能和活動能力 作業療法關注于腦卒中患者的運動功能、生活能力、社會和娛樂活動能力的提高，促進患側受損功能的恢復，促進健側功能的代償，訓練輔助器具的使用，預防受傷肢體的失用性改變，防治并發癥，促進受損神經的再生。以及運動和感覺功能的恢復，提高患者功能獨立水平[11]。由此表明作業療法對日常生活活動能力、綜合運動功能有重要意義。國外隨機對照研究選擇腦卒中患者107例(53例作業治療組，54例普通治療對照組)，通過作業治療后，進行廣義日常生活活動評定，Barthel指數評定和健康問卷調查發現，3個月后作業治療組廣義日常生活活動和Barthel指數評分明顯優于普通治療對照組，并且在6個月后的廣義日常生活活動評定中的運動能力也顯示出明顯差異。作業治療組患者的工作能力健康問卷調查評分明顯低于對照組，說明作業治療在出院后短期內可以提高腦卒中患者的功能[12]。Legg等將1258例患者分為9組，隨機給予日常生活活動能力訓練，在降低治療費用和減少廢用發生方面有顯著意義，進一步證明作業治療對腦卒中患者的全面康復具有積極意義[13]。

2.2 作業療法利于患者的整體康復 作業療法在治療過程中并非僅僅針對運動功能的治療[14]，大量而持續的作業治療是全面影響腦卒中患者日常生活活動能力、參與社會活動能力、社會心理活動能力、認知能力和感知能力的綜合康復的良好干預[15-18]。Latham等研究954例腦卒中患者，隨機分為兩組，一組給予為期11.8 d的平均每天39.4 min的作業治療，另一組給予一些普通康復干預治療，結果顯示，作業治療對整體治療的效果更明顯[19]。戴玲等將33例腦血管意外后接受偏癱康復的患者，分為一般康復治療組和作業治療組，分別于治療前和治療結束時，用Fugl-Meyer評價法的上肢主動運動功能與Barthel指數，對兩組患者偏癱側上肢的運動和日常功能進行評估，結果顯示，作業治療組Fugl-Meyer評價功能積分與Barthel指數積分改善均明顯好于一般治療組[20]。閆彥寧等對11例左側偏癱伴單側空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)患者進行書面作業活動和一般作業活動，主要內容：①空間視覺掃描練習：利用姿勢鏡進行床邊坐位、站立平衡的作業活動；②閱讀訓練；③針對性的日常生活活動訓練和指導以及對患者和家屬的單側空間忽略(USN)知識宣教。每天30 min，每周5 d，共進行8周。與治療前基線比較，治療后忽略癥狀改善，平衡功能改善，日常生活活動能力明顯提高[21]。Tsang等對35例腦卒中患者隨機分成兩組，一組給予4周的作業治療及改善半側空間忽略的康復技術，另一組僅僅給予一般的康復治療，結果作業治療組改善明顯。由此可見作業療法對認知、知覺能力有影響[22]。近年來，在認知康復中提倡早期和多學科的介入，并認為作業療法在認知康復中發揮著一定的作用[23-24]。Sackley等對118例以家庭康復為主的腦卒中偏癱患者隨機分為兩組，一組給予普通康復治療，另一組在普通治療的基礎上給予作業治療，在3個月和6個月分別予以Barthel指數評定，結果顯示作業治療組明顯提高患者戶外運動能力[25]。

2.3 作業治療與患者的全程康復 作業治療是以患者及其家庭為中心的治療方法，提供從醫院到社區的全程治療方案。通過改善患者的日常生活活動能力，從而改善患者的生存質量。朱自欽將56例急性期腦出血患者隨機分為兩組，對照組28例，按神經內科常規治療后行自我鍛煉；康復組28例，在早期即給予康復訓練，訓練時間1～3個月，平均66 d。結果提示兩組上肢功能及手指功能均有提高，但訓練組比對照組提高顯著(P＜0.01)[26]，說明急性期腦出血偏能癱患者進行早期作業治療能明顯提高肢體功能，提高日常生活活動能力。在早期的腦卒中康復中，朱美紅等研究100例腦卒中偏癱患者隨機分為對照組50例和觀察組50例，對照組接受常規的臨床藥物治療及運動療法，觀察組除接受與對照組相同的治療外，同時還進行系統的早期作業治療[27]，結果觀察組治療后用世界衛生組織生活質量評定量表簡表(WHOQOL-BREF)各領域的評分及總分、Fugl-Meyer得分、Barthel指數明顯優于對照組(P＜0.01)，提示早期系統的作業治療可以明顯改善急性腦卒中患者的生活質量及運動功能。De Wit等將49例偏癱患者分為2組，一組給予標準的神經康復治療，一組給予運動療法和作業療法，結果顯示，運動療法和作業療法具有可靠的療效[28]。Egan等對晚期腦卒中康復的隨機對照研究中發現給予作業治療組的主動活動恢復更好[29]。臨床上影響作業治療的因素很多如年齡、尿失禁、認知障礙、精神紊亂等，但盡可能早的讓腦卒中患者接受作業治療，已經在臨床達成共識[30]。由此，作業治療是一種參與到腦卒中全程康復中的治療方法。

2.4 作業治療可提高患者的康復樂趣，降低醫療費用 腦卒中的康復，是一個長期的持續的過程，需要醫生及其家人的共同努力。作業療法中的娛樂療法，可以提高患者的積極參與性與趣味性，有利于患者主動積極的進行治療[31]。作業療法可更大范圍地提高患者的功能和日常生活活動能力。相關研究證實，作業治療可以減少患者的住院時間，從而降低整個醫療系統的花費。在家庭中有目的的作業治療，可明顯提高患者參與康復的積極性，從整體成本來講，降低治療費用[32-33]，減輕家庭負擔。

2.5 作業治療對死亡率的影響 早期而有效的作業治療干預可以降低腦卒中患者出院后3個月內的死亡率[34]，但是對于腦卒中患者的長期影響(12個月以后)尚無明確證據。Sturm等國外學者先后研究也證實，全面的作業治療有利于提高患者的日常生活活動能力，提高生存質量，從而減少患者住院時間和病死率[35]。

3 結語

作業療法是讓患者個人參與到家庭和社會的紐帶，需要醫生和患者及其家屬的共同努力，從患者的個人功能潛力和需要出發，經過作業訓練和治療，使患者逐步適應家庭和社會環境。現在國內對急性期腦卒中康復的作業治療十分重視，但在恢復期堅持持續的作業治療并沒有引起足夠重視。

作業療法在腦卒中致偏癱患者的全程干預中有著積極重要的作用。目前臨床康復中，對于患者肢體肌力、關節活動度的恢復訓練已經給予足夠的重視，但如果忽視作業療法，必然影響康復的進程以及患者全面的康復，對患者的生活、工作技能的恢復將產生較大的影響。尤其對于腦卒中偏癱患者，后遺癥的存在更應早期在物理治療的基礎上重視作業治療，盡早提高患者日常生活能力，減少依賴性，更好地投入訓練，使康復治療更有效，最大程度地提高其日后的生活質量，以更加積極愉快的態度回歸社會。

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