3例頸椎骨折合并假性球麻痹患者的康復護理

夏曉燕 柳春雷 段全娣

（山東省濰坊市人民醫院脊柱外科，山東 濰坊 261041）

假性球麻痹是神經系統疾病常遇到的臨床癥狀，病因常見于腦血管疾病、腦炎、顱內腫瘤、顱外傷等，臨床表現為聲音嘶啞、語言障礙、吞咽困難及飲水嗆咳，患者出現假性球麻痹直接影響到病情的轉歸，如出現吸入性肺炎，可增加治療的困難，嚴重者甚至危及生命。腦卒中致假性球麻痹屢見報道，而外傷所致及合并頸椎骨折的卻鮮有報道。我院自2009年1月至2011年10月收治3例頸椎骨折合并假性球麻痹患者，從插管、心理護理、吞咽功能訓練及并發癥預防方面進行護理干預，取得了良好的效果。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組3例，均為男性，年齡18～21歲。都系車禍傷致頸椎骨折伴不同程度的顱外傷，均符合假性球麻痹診斷標準[1]。其中2例為術前既有吞咽障礙、飲水嗆咳癥狀；另1例為術后第2天出現，并逐漸加重致失音、洼田飲水實驗5級。

2 插管方法

此類患者由于不能吞咽，同時頸椎骨折不能隨意彎曲頸椎，常規置胃管的方法有一定難度，成功率很低，增加患者痛苦，同時反復插管還會導致患者鼻咽部黏膜損傷、水腫等，增加患者心理負擔。我們取側臥位拉舌插管法[2]。讓患者側臥，用石蠟油潤滑鼻腔和胃管，胃管末端置于水中，當胃管插入咽部（約14cm）感到有阻力時，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，術者即可將胃管順利插入。當患者側臥位時，口咽通道不再受阻，同時由拉舌鉗的作用，舌根完全拉出，口咽通道比正常情況下還要增大所以能順利插管。胃管的置管長度按常規應插入45～55cm，但臨床實踐中，經手術操作者多次驗證此長度未達到胃內的理想位置導致胃腸減壓效果不佳，護理人員將胃管的插入長度在常規的基礎上延長5～10cm后置入[3]，使胃管前端達胃體或幽門處，既有利于對患者進行鼻飼，也達到了良好的引流效果。

3 心理護理

患者突如其來遭受嚴重創傷，對疾病及預后的不認知容易使患者產生焦慮、絕望、沖動、依賴以及人際敏感的心理改變。治療期間，讓患者接受有針對性的系統心理護理。措施包括：①營造良好的護患關系，有針對性地與其溝通，取得患者的信任。②加強心理疏導及健康教育，減輕患者的心理負擔，使其積極配合并參與吞咽功能訓練。③講述成功事例，鼓勵患者家屬參與制訂吞咽功能康復訓練計劃，掌握鼻飼、吞咽進食功能訓練的方法及注意事項，盡最大努力使患者完全康復。

4 吞咽功能訓練

間接吞咽訓練[4]：①指導患者反復練習空咀嚼、皺眉、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運動，伸舌做左右、前后、舌背抬高運動或阻力運動。②咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕、緩慢刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁各處[5]，提高其敏感性，促進局部肌肉的收縮，誘發吞咽動作，每處10s。③呼吸功能訓練：練習緩慢深呼吸等。以上訓練每天2次，每次20～30min。

直接吞咽訓練[4]：患者出現吞咽功能，即可開始直接吞咽訓練。①體位：患者術后可適當抬高床頭30°，這樣可以保證咽部最大限度地擴大，使食物順利進入，并且可以防止誤吸。②食物選擇：糊狀食物最不易吸入氣管，而純液體、稀湯最易嗆入氣管，應該根據患者的病情輕重及病情的發展，按照煮爛的食物-剁碎的食物-正常食物的順序來調整。為補充水分，飲水時不應該加糖或奶，酸性或含脂肪的濃湯易引起吸入性肺炎，應該減少攝入。不要用吸管，每次進食后輕咳數聲，進食時多做幾次吞咽動作，用力吞咽食物使其通過咽部。每次吞咽后，囑咐患者要連續多做幾次空吞咽，把先前的食物完全咽下后再繼續進食。③進食量：先以少量（2～3mlL試進食，此后根據患者病情恢復的具體情況逐次遞加進食量，對于能夠咀嚼但舌頭不能把食物送進口腔深處的患者，應該用調羹將食物送至舌根處，以便于患者吞咽。

5 并發癥的預防

吸入性肺炎是球麻痹患者常見的并發癥，多由于飲水嗆咳、食物反流、鼻飼不當等原因所致，可引起發熱、氣促、缺氧，嚴重者危及生命。預防措施：①呼吸道的管理：定時翻身拍背、霧化排痰，鼓勵患者深呼吸，進行有效咳嗽。以促進呼吸功能的恢復。②鼻飼管的管理：將胃管的插入長度在常規的基礎上延長5～10cm后置入，使胃管前端達胃體或幽門處，既有利于對患者進行鼻飼，也起到了良好的預防吸入性肺炎的作用。③飲食護理：鼻飼前先行排痰，進行胃留試驗，當胃潴留物 ＞150mL應停止鼻飼，且一次鼻飼量以≤200mL為宜，每天6～8 次，灌注速度宜慢，以免胃急劇擴張或胃內壓突然升高而增加食管反流和誤吸。④臥位：從鼻飼開始至結束1～2h，一直給患者半臥位，即抬高床頭 30°～40°，有利于食物重力作用通過，幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，利于胃內容物排空和食物消化，有效減少或避免反流與誤吸。⑤保持口腔清潔：觀察口腔有無潰瘍、感染等，特別注意雙頰部和口咽部兩個易殘留污垢和細菌的部位，應每日進行口腔護理 2 次，根據pH 值選用合適的漱口液，以減少口腔細菌的定值。

[1]呂傳真.神經病學[M].上海:上海科學技術出版社,2004:126-154.

[2]徐亞金.舌后墜患者插胃管方法探討[J].中華護理學雜志,1999,34(5):303.

[3]張紅艷,任安南1緩速與快速置胃管方法的效果觀察[J].護理學雜志,2002,17(3):1631.

[4]楊錦媚,潘惠珍,李桂萍.腦卒中吞咽障礙的康復護理現狀[J].護理研究,2006,20(11):3029-3030.

[5]粟瀅波,馬秀琴,顧蓮芳.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國康復,2004,19(5):305.