腦卒中急性期血壓管理的淺議

王繼民

（吉林省松原市前郭縣醫院神經內科，吉林 前郭 138000）

臨床上腦卒中是急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，又稱中風或稱腦血管意外。是神經內科的常見病及多發病，其發病率、患病率和病死率隨年齡增長而增加，其男性高于女性，男∶女約為1.3∶1～1.7∶1。按病理性質改變臨床又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。流行病學調查發現，許多因素與腦卒中的發生及發展有密切關系，如高血壓、血脂異常、TIA和腦卒中史、心臟病、糖尿病、吸煙及酗酒等是腦卒中的危險因素，而高血壓卻是最嚴重或獨立的危險因素，約70%的腦卒中患者均表現為高血壓。無論收縮壓或/和舒張壓增高都會增加腦卒中的發病率并呈線性關系。而且，血壓與腦出血或腦梗死的發病危險性均呈正相關，有效控制高血壓可顯著降低腦卒中的發病率。實踐表明，腦卒中患者急性期血壓的管理不僅直接影響預后，也事關腦卒中二級預防的成敗。多年來臨床對腦卒中急性期高血壓處理爭議頗多，如何處理這一問題具有重要臨床意義，本文僅就有關問題簡述如下。

1 腦卒中的發病機制

腦卒中急性期的血壓升高可能是多方面的因素，如原發性高血壓病，腦卒中后應激性刺激，膀胱充盈，疼痛、情緒激動、隱性高血壓及機體本身對缺氧和顱內壓增高的生理反應。此外，還可能與因住院而產生的精神緊張和焦慮有關[2]。

1.1 原發性高血壓

臨床上發生腦梗死或腦出血的患者常伴高血壓，動態血壓監測證實急性腦卒中后前24h血壓是呈顯著波動的。大約80%的急性患者入院時血壓是升高的，至少30%的患者以往有高血壓病史。

1.2 反應性高血壓

多數人認為腦卒中后的血壓增高對腦組織有保護作用。其原因與顱內壓升高刺激了升壓中樞和內源性兒茶酚胺升高及應激使交感神經系統出現過度反應。

1.3 腦代謝的變化

由于腦組織缺血水腫或出血灶的占位效應，造成顱內壓增高。機體為了克服顱內壓對腦供血的負面影響，以血壓代償性升高來保證足夠的腦血流量，否則可能因腦灌流不足致腦缺血進一步加重。對于重癥腦卒中患者，尤其是腦干功能障礙者，其腦血管自動調節機制嚴重受損甚至不復存在，腦血流量與血壓的關系幾乎變成線性關系，腦的血流量直接受制于血壓的變化，即所謂的血壓依賴性[3]。

2 腦卒中的處理原則

2.1 降壓是血壓管理的核心

缺血性卒中后半暗帶的存在是挽救缺血性腦組織的病理生理基礎。血壓升高可增加半暗帶區域的血流灌注，增加腦組織的存活機率。但血壓的過度降低會導致腦水腫，增加出血性轉換或血腫擴大的風險，加重靶器官的損害，對主動脈夾層、腎功能不全、高血壓腦病的患者可能導致嚴重的不良后果[4]。早在2002年國際卒中試驗證實最佳收縮壓的臨界值是150mmHg，收縮壓在120～139mmHg卒中的再發風險率最低。在此基礎上，收縮壓每增加10mmHg卒中風險增加4.2%。腦卒中急性期適度降壓治療給患者帶來獲益。

2.2 降壓的時機

由于短暫性血壓增高在卒中1周后恢復正常，故多主張在卒中1周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對癥處理無效。

2.3 個體化管理血壓

由于高血壓由多種復雜的尚不清楚的原因引起，所以在不同病因的作用下產生的機制也不盡相同。對患有高血壓腦病、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性心力衰竭的卒中伴高血壓患者則緊急降壓治療，如果雙側頸動脈中度狹窄＞70%，降壓治療可能會起反作用。每個高血壓病患者的基礎血壓水平不盡相同，他們的合并癥亦有不同，需依據具體情況選用藥物和控制降壓程度。可參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況選擇藥物。

2.4 平穩降壓是主要原則

腦卒中急性期血壓與腦血流呈線性關系，這時血壓的輕微降低可能引起腦血流量減少，要使急性腦卒中患者腦血管自我調節能力恢復至發病前則需6個月，這是腦卒中后不宜過快過低降壓的一個主要原因。另一方面腦卒中患者以高血壓病和老年患者為多，腦血管自動調節功能差，對于血壓的急驟變化難以適應，需緩慢使其血壓降至合理水平。有關資料研究表明，腦卒中后頭24h使平均血壓降低約10%～20%為宜，急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的后果。

2.5 注意靶器官的保護

在降壓治療中，靶器官的保護性治療尤其重要，重點是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預后。

3 腦卒中的降壓藥物選擇

在選用降壓藥物方面，宜應用鈣拮抗劑，ACEI和血管擴張劑烏拉地爾、硝普鈉等。不宜使用對腦血管有收縮作用的β受體阻滯劑[5]。肼苯噠嗪對腦血管有較強的直接擴張作用，能增加腦血流和顱內壓，加重腦水腫，不宜使用。甲基多巴、可樂定、利血平、β受體阻滯劑等均可引起中樞神經系統副作用，如嗜睡、眩暈、抑郁等癥應慎用。

4 小 結

綜上所述，腦卒中急性期的血壓調控并非是一個簡單的問題，必須認真對待。既要依據指南，以循證醫學為借鑒，對血壓嚴密的監測，適度、慎重的調控，合理的個體化治療，對于降低腦卒中患者的病死率，減輕致殘和防止復發均有重要臨床意義。

[1]馬家驥.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2010:557-575.

[2]劉明雅.卒中后高血壓的處理[J].中華臨床新醫學,2002,2(5):434.

[3]彭斌.缺血性腦卒中升壓與降壓爭論[J].中華高血壓雜志,2009,12(3):1059-1060.

[4]黃河威,黃如訓.腦卒中急性期的血壓調控[J].中國神經精神疾病雜志,1999,6(2):46.

[5]黃嵐,趙曉輝.卒中伴高血壓的合理用藥[J].中國臨床醫生,2005,33(8):6-7.