基層醫院電子病歷臨床應用初探

張 菁

（湖北省遠安縣人民醫院，湖北 遠安 444200）

隨著IT技術的迅猛發展，信息技術已經滲透到基層醫院的各個角落，影響改變著醫院傳統的工作、思維方式。信息技術與醫療行業深度結合所催生的電子病歷，經應用于臨床提高了效率及診療質量，降低醫療差錯，提升了醫院質量管理水平，是目前醫學信息學研究的新領域。

1 電子病歷的概念及意義

電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞 提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統[1]。“電子病歷”是一個目前還在不斷完善的新概念，是計算機應用面向臨床發展的迫切要求，同時，電子病歷能夠真正體現以患者為中心的服務功能，因而大力發展電子病歷是醫院信息管理的必然發展趨勢。實施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，是實現現代化醫院管理目標的重要措施。

2 基層醫院實施電子病歷的特點

2.1 基層醫院實施電子病歷往往起步較晚，因為電子病歷在國內歷經多年的發展已有較成熟的技術，故起點較高，而經濟條件有限往往分步實施。遠安縣人民醫院優先實施了病房的臨床信息系統、影像、檢驗、超聲等部分，并將傳染病報告系統、醫院感染報告系統納入電子病歷管理。門（急）診、護理、手術室麻醉系統等尚未實施。今年將實施門（急）診信息系統，其余的將在今后逐步實施。

2.2 電子病歷系統的實施明顯提高醫師的工作效率，且質量勝于效率。經過我院調查統計得出，我院大病歷由手寫的平均1h縮短為平均20min，首程由手寫的20min縮短為5～6min，術后手術記錄由20min下降到5～6min。明顯提升了醫師的工作效率。我院在嚴格執行衛生部病歷書寫歷書寫規范的基礎上，出臺了《遠安縣人民醫院電子病歷使用細則》，通過質量管理部門的質量控制工作站進行事前提醒、事中監督、事后考核，強化了病歷質量與醫療質量控制。電子病歷系統的運行，從患者入院就納入動態管理，從主診醫師、科主任或者科室質檢員到醫院質量管理部門，形成三級監控，及時發現運行病歷中的病歷質量問題及醫療缺陷，有助于各項醫療規章制度的落實，比原來病歷質量在終結期考評提高了一個層次。通過管理控制病歷書寫質量，特別是運行病歷的質量，促使病歷書寫規范與各項醫療規章制度真正落實，達到了規范管理、提高醫療質量的目的。

2.3 病歷的易檢索性

病歷存儲集中全面，能利用先進數據檢索技術，在單機或HIS網絡都能進行快速檢索查詢資料，充分提高了病歷信息的利用，為臨床和教學以及科研提供完善快捷的服務，同時也與傳統的病歷檢索完全不一樣。減輕了勞動強度，節約了勞動力。

2.4 電子病歷運用中存在的問題及對策

目前國內外的電子病歷均有一定的局限性，主要問題如下∶①電子病歷缺乏行業規范標準；各個專科病歷等醫療文書缺乏行業統一規范；②以目前的情況來看，由于電子病歷系統不完善，例簽名系統、護理系統、手術室麻醉系統未完善，醫院只能以加強紙質版的電子病歷手簽名來規避醫療風險，電子病歷作為獨立的法律依據尚待時日；③電子病歷的功能待進一步挖掘，以服務于臨床。例如藥品信息、臨床知識庫、臨床路徑、質量控制、配伍禁忌、輔助診斷、臨床決策支持、統計分析、隨訪系統、臨床數據中心等等。④電子病歷的復制、粘貼功能，也使部分病歷存在雷同情況，使病歷質量下降[2]，缺乏病歷的個體的鮮明特征。⑤電子病歷資源共享仍待法律規范和開發，例如雙向轉診的共享平臺，在三級醫院、二級醫院、社區服務中心之間提供一個信息交互的平臺，實現了病史資料、檢驗檢查報告、健康檔案等信息的醫院之間的共享，充分利用醫院的優勢資源，實現檢驗檢查報告的醫院間互認，避免重復檢查，減輕患者負擔。

3 展 望

隨著醫學科技的迅猛發展，電子病歷在基層醫院的推廣應用已成為必然趨勢。結合各國電子病歷發展對我們的啟示，政府要立法和引導，信息標準是廣泛應用的基礎，重視培訓的價值，樹立時間觀念，提出醫院建設電子病歷要點[3]。引申∶以合理用藥系統（含國家醫保用藥目錄和新農合用藥目錄）的設計和實現為切入點，對電子病醫療質量控制進行初步探索。設計臨床路徑，對合適病歷直接進入電子病歷臨床路徑系統管理。總之，電子病歷應用在基層醫院具有廣闊的發展前景。

[1] 衛生部.電子病歷系統功能規范[S].2011-01-04.

[2] 王炳勝，王景明，蘇小剛，等.電子病歷質量問題及對策[J].解放軍醫院管理雜志，2008，15(8)：768-769.

[3] 李彬.電子病歷的應用現狀及其發展對策初探[J].醫學與社會，2005，18(6)：46-49.