運行中的護理文書缺陷原因分析及對策

劉美芹 肖紅霞 林少環

（廣東藥學院附屬第一醫院干部保健科，廣東 廣州 510080）

護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄[1]。護理文書是病案資料的重要組成部分，也是醫療事故技術鑒定的重要依據。護理文件的書寫質量也是反映醫院護理質量管理水平，為了臨床護士書寫時要更加客觀、真實、準確、及時、完整，不斷提高護士的書寫水平，減少記錄缺陷引起的糾紛，我院通過對運行中的病歷通過定期和不定期的抽查，把檢查中存在的問題進行分析整理，并采取了科學的管理對策，現匯報如下。

1 資料與方法

醫院護理文書質控組和護士長夜查房對全院從2010年6月至2011年6月運行中的病歷隨機抽查，共抽查了426份，其中危重患者60份，一般患者的366份，按照衛生部的護理文書書寫要求進行檢查，發現了不同方面的問題。

2 檢查結果

2.1 體溫單存在的問題

①漏項∶漏體質量、血壓、大便次數、頁碼、楣欄、轉入科室漏寫轉入時間；②涂改∶體溫、脈搏和血壓涂改較多；③出入量登記不準確∶如轉入科室未把轉入前的出入量一起統計；④發熱常規測量次數不夠∶發熱患者沒有及時復測體溫，發熱患者冰敷，只在護理記錄中體現，體溫單未體現；⑤PPD皮試未寫結果，書寫不規范，青霉素皮試陽性未記錄在體溫單上；⑥大便次數和護理記錄不相符∶如護理記錄寫患者近幾日無大便，而體溫單上記錄有2次大便；⑦脈搏圓點大小不等，脈搏與心率相連；⑧其它方面∶入院時間和醫師記錄不一致，住院日期錯漏，住院天數、患者年齡與實際不相符等。

2.2 醫囑單存在的問題

①臨時醫囑取消醫囑時護士未用紅筆簽名；②交叉配血無雙簽名護士執行臨時醫囑后未簽名∶護士收集大小便及痰標本后未及時簽名；③護士執行時間不準確∶多項執行醫囑為同一個執行時間；④護士簽名潦草、涂改；⑤護士執行時間在開醫囑時間之前；⑥實習醫師或上級醫師未簽字的醫囑，護士仍然執行；⑦醫囑單缺項∶漏床號、姓名、頁碼等。

2.3 護理記錄單存在的問題

①沒有連續性的記錄∶前面出現的護理問題，之后未跟進；如入院當天寫傷口疼痛情況，以后均未描述；院外帶入壓瘡的患者未跟進傷口愈合情況；②記錄過于簡單，記流水帳，無宣教和指導具體內容∶如針對糖尿病患者只是告知患者吃低糖食物；③病情觀察不到位不及時∶便秘腹脹用藥后只記錄解了大便，未寫腹脹是否緩解；患者入院時顏面及雙上肢浮腫，入院護理記錄只寫雙上肢浮腫，2d后才寫顏面有浮腫；④入院評估單和護理記錄重復記錄；⑤護理記錄提前寫；未做到即時記錄；⑥記錄未反應病情∶如冠心病的患者主訴∶胸悶、氣促、護士只記錄了按醫囑給予擴張血管、利尿等處理，未記錄患者的病情。術前無生命體征測量的記錄∶術后的患者未常規觀察傷口的情況；⑦表格式記錄使用不當∶在空項填要觀察的項目后，并未記錄；護理記錄未描述氧氣流量；⑧記錄無針對性∶無相關疾病的病情觀察、只注意本專科的情況∶如一個同時患有高血壓的眼科患者只觀察患者眼部的護理，而未記錄血壓情況；⑨過度簡化和重復記錄∶對危重患者書寫過于簡單，對病情變化的描述不連續，心電監護的患者只記錄生命體征而未詢問患者的主訴；書寫重復且很多套話；⑩其它方面∶如使用橡皮擦涂改；使用簡化字；標點符號不準確，及代寫，代抄記錄的現象、帶教老師未簽名等。

3 原因分析

①2010年衛生部的護理文書要求，部分護士未認真學習，還有很多不理解的方面，不能很好的掌握書寫的尺度∶哪些內容需要簡化，哪些內容需要記錄。②年輕護士書寫能力有待提高；由于目前聘用制護士流動性大，不穩定，年輕護士多，基礎理論知識不夠扎實，語言表達能力、書寫的技巧掌握不熟練。③護士法律意識淡薄，工作不嚴謹，未重視護理文書的嚴肅性和法律性，而只埋頭于臨床的治療。④個別護士的責任心不強∶書寫記錄的隨意性強，考慮不全面，應付了事。⑤缺乏完善的質量評價體系，各環節的質控不到位。

4 管理對策

4.1 全員的培訓

根據國家衛生部新的《病歷書寫基本規范》[2]和《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》[3]的精神，護理文書質控組通過業務培訓、專題講座等形式，組織全院的護理人員學習衛生部的文書規范，遵循責任、安全和簡化的原則，鼓勵使用表格式護理記錄，表格式護理文件科學、簡明、易懂，突出重點內容，節省書寫的時間，全院推行優質護理服務后，管床護士加強了對患者疾病的觀察，護理記錄隨流動車實時記錄，避免了提前或寫“回憶錄”。

4.2 加強年輕護士的培訓

從基礎理論知識學起，除了學習本科室專科的理論知識，還從書寫原則和技巧方面不斷加強。加強護士專業素質培訓，提高業務技術水平，提高護理文書書寫能力；另外加強溝通能力，注重與醫師和患者之間的溝通，防止醫護記錄不一致。

4.3 加強法律知識教育

提高護士法律意識，提高自我保護意識，明確職責，誰執行、誰簽字、誰負責，讓護士從思想上重視護理文書的重要性、嚴肅性，通過學習使廣大護理人員知法、懂法、守法，從而使其護理行為合法，這樣才能提高護理質量，保障患者的安全[4]。

4.4 培養護士的專業精神

加強護士思想教育，要求護士要有良好的慎獨精神和高度的責任心，護士對患者高度負責， 觀察病情要仔細，認真準確的記錄，避免記錄的隨意性。另外醫院也加強了重視∶把運行中的護理文書的檢查得分作為科室績效考核的內容之一，這就要求每個護士都要把自己的記錄書寫規范。

4.5 建立完善的管理體系

護士書寫記錄后養成自我檢查的好習慣，然后是同科護士之間互查，對發現的問題及時改正，科室設病歷質控每天對運行中的病歷檢查，把存在的問題及時反饋；護士長對每天新收的患者檢查記錄書寫的情況，并在晨會上點評，做好環節控制，分層負責，層層把關，完成自控-互控-科控-院控，加大病歷監管的力度，確保書寫的質量。

5 體 會

護理文書的質量是一個常抓不懈的工作，隨著人們法律意識的提高，作為法律的有效證據之一，需要不斷提高書質量，護士除了從思想上重視護理文書的嚴肅性，還要加強自身專科理論知識的學習。護理部和文書質控小組引導護士注意焦點記錄的書寫，同時合理簡化了文書的書寫，使護士更加貼近患者和觀察病情；另外還加強病歷質控力度，通過對運行中病歷的各級監管，加強了檢查-培訓-反饋-整改各個環節，護理文書的書寫質量明顯提高。

[1] 陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書規范 (專科篇)[M]..廣州：廣東科技出版社，2009：1-6.

[2] 衛生部.病歷書寫基本規范[S].2010-01-22.

[3] 衛生部.衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知[S].2010-01-22.

[4] 伍曉瑩，薛素蘭.護理文書書寫中存在的相關法律性問題的探討[J].臨床護理雜志，2005，4(2)：17.