解剖接骨板內固定治療脛骨平臺骨折41例臨床分析

覃 鑫 黃 銳 謝 福

（廣西來賓市人民醫院骨科，廣西 來賓 546100）

脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，有干骺端壓縮和骨缺失，骨折粉碎不穩定，關節軟骨半月板損傷，關節表面不平，并發癥多，保守治療效果差，有眾多且嚴重的遠期并發癥，主要因為固定時間過長所致。為避免日后膝關節僵硬、疼痛、不穩和關節畸形，目前多主張積極的手術治療。采用合理可靠的內固定材料結合AO理念的指導治療脛骨平臺骨折，多數效果滿意。我院自2000年6月至2005年11月采用解剖接骨板內固定治療脛骨平臺骨折41例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組41例患者，男31例，女10例。年齡23～57歲，平均38.5歲；閉合性骨折28例，開放性骨折13例，全部行三維CT重建檢查后按AO/ASIF分類分型標準[1]B1型6例，B2型23例，B3型12例。受傷原因：車禍傷13例，跌傷25例，重物壓傷3例；受傷時間：最短2h，最長36h，平均12.3h。傷后8h內手術27例，3～14d內手術14例。41例患者均行骨折切開復位解剖接骨板內固定治療。

1.2 材料

采用常州市康輝醫療器械有限公司的脛骨近端外側接骨板：厚度4.0mm，孔間距為16mm，長度5孔為120mm，7孔為152mm，9孔為184mm，11孔為216mm，13孔為248mm，分左右。

1.3 手術方法

手術采用連續硬膜外腔麻醉，術中常規應用C型臂X線機透視。我們采用標準脛骨平臺入路（外側髕骨旁切口）為脛骨平臺骨折的手術入路，在止血帶作用下切開皮膚皮下，再向深部分離外側肌肉起點和髂脛束纖維直至骨表面。將骨折塊復位并用克氏針臨時固定，復位后骨缺失用自體髂骨植骨。在X線透視下糾正骨折塊的位移，力爭達到解剖復位，保持脛骨平臺關節面的平整，最后用脛骨近端外側接骨板和螺釘牢固固定。活動膝關節，檢查骨折內固定牢固程度，再次檢查證實關節面的平整、膝關節腔內注玻璃酸鈉預防粘連，常規負壓引流，在屈膝90°狀態下無張力縫合傷口。術畢由麻醉師安裝硬膜外腔持續止痛泵。

1.4 術后處理

術后用架子抬高患肢5d或置于CPM機，屈曲20°～60°[2]。繼續利用脫水利尿藥消腫2～3d，預防性應用抗生素5～7d。術后第1天開始指導患者進行足趾和踝關節的屈伸活動及股四頭肌的收縮鍛煉。術后24h拔除引流并開始物理治療，第三天開始進行主動功能鍛煉。膝關節功能鍛煉器（CPM）使用一天3次，每次2h。術后4周左右根據骨折的影像資料以及臨床隨訪，結合骨折愈合進展的情況逐漸進行輕微的抗力練習，以恢復肌肉的力量。8～12周可完全負重，4～6個月可從事大部分簡單活動。

1.5 膝關節功能療效評價標準

療效評價采用Kolment[3]標準。優：膝關節完全伸直，屈曲＞120°，無疼痛，無畸形，下肢縮短1cm；良：膝關節完全伸直，屈曲＞90°，無或偶有輕微疼痛，無畸形，下肢縮短2cm；可：膝關節活動范圍＞90°，屈曲＞60°，常有疼痛，畸形10°，下肢縮短3cm；差：膝關節伸＞10°，屈曲＜60°，有持續重度疼痛，畸形10°，下肢縮短3cm。

2 結 果

本組病例40例獲得隨訪，隨訪時間為13～26個月，平均19.5個月。骨折全部愈合，臨床愈合時間3～5個月，無膝外翻和不穩，無內固定物松動、折彎或斷裂，4例不能從事正常工作，3例發生膝關節僵硬（沒有堅持早期功能鍛煉）。結果優23例，良10例，可4例，差3例，總有效率為82.5%。同時發現手術越早功能鍛煉越早則膝關節功能恢復越快越好。

3 討 論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷，損傷程度較重，常引起復雜的關節內骨折，而且脛骨平臺主要由松質骨構成，骨折多為粉碎性，不穩定。非手術治療容易出現膝關節粘連、僵硬、畸形和不穩等并發癥，主要因為制動或牽引時間過長所致。而手術治療能使關節獲得良好重建和牢固固定，并為術后早期積極的功能鍛煉創造良好的條件。切開復位內固定能直視下直接整復移位骨折塊，并力求達到或接近解剖復位，同時固定骨折塊，尤其是使關節面達到光滑平整，減少創傷性關節炎的發生，為早期功能鍛煉贏得了時間并縮短住院時間，加快康復，減少骨折畸形愈合。

對無軟組織腫脹的閉合損傷病人及軟組織損傷較輕的患者如無手術禁忌癥應盡量爭取早期手術，對有復合傷的患者，先行急救處理，抬高患肢，跨關節的外固定，利用脫水利尿藥直到軟組織腫脹消失，皮膚皺折出現，病情穩定后再手術（一般3～10d）。開放性骨折的病人如無手術禁忌癥應急診安排手術。在本組病例中，我們觀察到，關節功能的恢復與解剖復位的早晚有關，復位得越早，鍛煉越早，功能恢復越好。因此我們認為，只要病員情況允許，應盡快手術。

目前對于骨干骨折，為避免因手術導致骨折血運的進一步破壞，我們不必對復雜的骨折進行精確復位。但對于關節內骨折，“精確”復位因仍是關鍵。有學者曾對三維CT重建圖像指導脛骨平臺骨折的手術入路及復位、植骨、內固定等問題進行觀察，發現其可減少手術創傷，提高療效[4]。建議術前常規三維CT掃描和重組明確骨折線的方向和骨折的嚴重程度，術中常規應用C型臂X線機透視，確保術后脛骨平臺關節面的光滑平整。術中屈曲膝關節，使髂脛束滑向股骨外側髁的后方，以便更好地暴露后外側平臺。要注意防止損傷脛骨平臺和半月板，膝關節應在外側半月板下方打開，以便獲得良好的視野看清關節面。損傷的半月板建議在骨折復位前先用縫線在半月板邊緣作標記，否則復位縫合可能會比較困難。術中顯露骨折部位，盡量少剝離骨膜及附在骨折塊上的肌肉，以免進一步破壞骨塊的血供，任何多余的骨膜下暴露都會造成骨折快的壞死。首先用剝離子，直視下直接整復移位骨折塊，并力求達到或接近解剖復位并用克氏針臨時固定。復位后形成的骨缺損區用自體松質骨或皮質骨植骨，最后用脛骨近端外側接骨板和螺釘牢固固定。因外側平臺較內側更高更小且為凸面，而內側平臺較外側大且為凹面，當從外側向內側置入螺釘時要注意螺釘不能穿透對側關節軟骨面而發生撞擊現象[5]。常規負壓引流在屈膝90°狀態下無張力縫合傷口。

達到良好的結果往往需要患者在術后進行的主動功能鍛煉具備良好的合作性，術后沒有立即開始早期功能鍛煉的患者可能產生關節粘連。因此我們強調術后使用硬膜外腔持續止痛泵3～7d以保證患者能在無痛狀態下早期進行膝關節的功能鍛煉。術后第1天開始指導患者進行足趾和踝關節的屈伸活動及股四頭肌的收縮鍛煉，24h后拔除引流并開始物理治療，第三天開始進行主動功能鍛煉。膝關節功能鍛煉器（CPM）使用一天3次，每次2h。通常7～10d膝關節至少要達到90°的屈曲活動。最終的目標是在術后一個月膝關節屈曲達到120°。術后4周左右根據骨折的影像資料以及臨床隨訪，結合骨折愈合進展的情況，逐漸進行輕微的抗力練習，以恢復肌肉的力量。8～12周可完全負重，4～6個月可從事大部分簡單活動，恢復肌肉的力量。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[S].北京：北京科學技術出版社，2005：68-70.

[2] Gausewitz S，Hohl M.The signi fi cance of early motion in the treatment of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Related Res，1986(202) ： 135-138.

[3] 王家騏，鄭少強，王樹青，等.螺旋CT三維重建在復雜骨關節骨折中的應用[J].同濟大學學報：醫學版，2001，22(3)：33-35.

[4] Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults[J].Acta orthopscand，1982，53(6)：957-962.

[5] 王滿宜，揚慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：502-503.