針刺治療失神經肌萎縮的機制及研究展望

王中鵬，孫佳璐，孫忠人，馬力穎

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040)

周圍神經(Peripheral nerve，PN)參與軀體與內臟的運動、感覺和植物功能調節，人體內外環境的劇烈變化，如外傷、缺血、感染、免疫及代謝障礙等都可使其受到損傷。周圍神經的修復過程非常緩慢大約1 mm/天，在此過程中骨骼肌因缺少神經支配而發生骨骼肌失神經改變，造成骨骼肌萎縮［1］。近年來研究表明，針刺尤其是電針對于周圍神經不僅能夠促進損傷神經修復而且對其失神經肌肉同樣具有改善周圍組織微循環障礙、保護骨骼肌結構完整性的功能。本研究就近年針刺對于失神經肌萎縮的治療機制進行簡要討論。

1 骨骼肌失神經后微循環組織結構的改變

肌肉具有很強的適應性，無論在功能結構、微觀結構和代謝水平上都會根據其自身活動的要求來適應微環境的變化。而失神經肌肉的這種適應性表現在組織結構形態學上的退行性改變，包括橫紋肌瓦解和肌原纖維破壞和肌漿網形態的變化甚至消失，衛星肌細胞數量減少，運動終板結構消失，在核糖體的數量下降，線粒體的數量和大小的變化;形態學結構上也可以呈現出在失神經肌肉中維持肌肉供養的微循環上的變化。失神經肌肉中微循環組織結構的變化和微循環功能障礙是失神經肌萎縮的原因之一。

骨骼肌的微循環系統包括小動脈、小靜脈、毛細血管網;它們參與骨骼肌與大血管之間的物質交換。正常情況下，毛細血管非常豐富，每根肌纖維都直接接受3～5根毛細血管直接供應。毛細血管表面積巨大，毛細血管管壁是骨骼肌纖維供氧的主要位點。骨骼肌失神經支配后，肌肉收縮功能喪失，血液淤積在靜脈系統內，組織內動脈血灌流量減少［2］。Borisov研究發現［3］，在骨骼肌長期失神經的狀態下，相對總體結構較大的毛細血管成為儲存廢物的主要場所，這使得長期失神經的肌肉中發現毛細血管減少、毛細血管管壁增厚、小動脈管壁直徑縮小，并且毛細血管丟失的速度比肌纖維減少的速度要快;長期的失神經在毛細血管周圍和肌纖維周圍間質膠原增加，這就產生了毛細血管與肌纖維的距離變遠，本身數量不多的毛細血管對于骨骼肌的供養就更加減少了;對于毛細血管減少的另外的一個原因是缺氧所造成的骨骼肌纖維萎縮［3］。在骨骼肌廢用過程中，間質纖維化也可以造成微循環的損傷和毛細血管丟失，這兩種損害也反過來加重了間質纖維化的發展［4］。骨骼肌在長期失神經后，血液供應不充足和大量間質膠原纖維阻止神經再支配是失神經肌萎縮發生的重要原因［3］。

2 針刺治療失神經肌萎縮的微循環機制

在針刺對機體的影響上有一種理論可以引起學者的興趣，那就是針刺對于微循環的影響，是由于針刺施術與機體產生了一種即刻的效應即微循環血液動力學發生了變化，而且這種變化是可以確切的觀察到的。血液作為機體代謝物質的載體發生物質交換的主要途徑就是微循環系統，也有理由相信針刺能夠調節機體在微循環這一層面的物質交換。前文提到失神經的肌肉萎縮是一種肌肉為了適應機體失去神經的支配而產生的廢用性萎縮，肌肉的物質交換減少(主要表現在圍繞在肌絲周圍的毛細血管減少)，并且在缺少肌肉運動的情況下肌肉血運減少、廢物堆積，這是失神經對于肌肉所產生的影響，那么如何改善這一病理狀態成為解決失神經肌萎縮的重要任務。多年來的現代研究證明針刺的一個比較公認的機制是對于機體無論是在生理還是病理狀態下都有對于微循環的良性調節作用，針刺對于局部血流增加的兩種理論機制:一是痛纖維軸索反射機制，而這種由于軸索反射引起的血管擴張、血流增加在肌肉組織中也是存在的;第二種是針刺可調節交感神經興奮機制，交感神經興奮從而達到促進血液循環［5］。筆者認為在混合神經損傷時由于感覺神經損傷，針刺的痛纖維軸索反射機制是不能解釋其治療原理的，而針刺對交感神經的調節作用可能起到了作用。

2.1 針刺的交感神經機制及對微循環系統的影響

自主神經系統可以分為交感神經系統和副交感神經系統，它們參與機體的對內外環境的應激反應，對維持人體的生命活動有著重要意義。針刺的穴位、方法、刺激量大小都可以影響機體自主神經功能的調節。針刺的這種良性調節自主神經功能，其本質是機體的對于針刺的物理性刺激通過經絡來維持身體內的一種穩態表現。針刺對于毛細血管的調節主要是通過交感神經調節來完成的。針刺可能是通過調節交感神經興奮機制，從而改善失神經肌肉中毛細血管數量減少、微循環血流速度減慢的現象。針刺可以刺激中樞交感神經系統，令其內的神經遞質發生改變［6］，實驗結果表明電針刺激大鼠“人中”、“承漿”可以抑制交感神經中樞，并且與交感神經中樞內的去甲腎上腺素升高有關。最近有研究表明，交感神經釋放的神經遞質與電針的刺激頻率相關，高頻電針可以刺激交感神經大量釋放神經肽和去甲腎上腺素［7］。人體內的血管受交感神經纖維的支配發生收縮和舒張，交感舒血管纖維就可以在人體緊張和情緒激動時使骨骼肌血管舒張、血流量增加。針刺補法可以使交感神經緊張度降低、血管管徑增大、血流量增加、血流加快，從而使人體表的溫度升高，這可能與交感舒血管纖維有關［8］。針刺可以提高局部組織能量代謝水平，ATP作為人體內的直接供能物質也是一種強大的舒張血管的物質，它可以提高局部組織代謝水平，提高耗氧量，同樣也可以使得局部血流量加快。研究表明針灸還可能引起局部組織的耗氧量增加，代謝增強，代謝產物增加，從而引起局部小血管舒張［9］，這可能也與針刺調節交感神經興奮性改善人體代謝水平有關。

2.2 針刺對微循環血流動力的影響

針刺對于血液流變學的影響和對微循環形態學的影響的結果是研究比較廣泛而且研究時間較早的一種觀察針刺對于機體影響的指標。在很多臨床和實驗研究中多可以觀察到針刺后對于局部和遠端的微循環血液流速和形態的改變。這種變化是良性的調節，可以使痙攣狀態的血管舒張，同時可以加快血流速度發揮縮血管效應。在實驗研究中發現針刺并對損傷局部組織加熱(艾灸加熱或局部熱療)可明顯改善外傷后所導致的微循環障礙，并且可以改善急性期的炎癥、細胞變性壞死，有助于后期的毛細血管生長、成肌細胞和肌管的形成［10］。在針刺與熱療并用的情況下雖然可以促進損傷后肌肉的恢復，但并不能具體闡述針刺與熱療的關系，在不同針刺手法治療損傷肌肉的實驗模型中，結果顯示針刺與熱療針刺組都對于砸傷后的腓腸肌有促進微循環障礙恢復的作用，而且熱療加針刺組能更明顯改善微循環障礙，說明加熱在針刺療法中起到很重要的作用［11］。對于局部組織熱敷(熱療)可以緩解局部周圍血管的痙攣改善血液淤積狀態，是一種常見的治療慢性損傷的手段，是一種局部的物理性治療手段。通過多普勒血流觀測儀器的實驗得出針刺可以發揮全身樣的調節機體微循環作用，并且可以偱經調節發揮遠治作用［12］。在針刺人體“足三里”穴對經絡上的微循環血流量的研究顯示，針刺可以提高“足三里”周圍及循經線上的皮下微循環血流量而且具有針刺時的即刻效應(針刺時發生短暫的6～10 min的穴位區的血流量增加，在捻動針后拔針后仍可維持20 min的高頻快波疊加在慢波的圖形)，說明針刺效應的發揮不是一種應激反應，可以提示針刺“足三里”可以改善機體微循環［13］。在針刺治療外傷所致脊髓損傷后微循環障礙模型中［14］，電針能夠明顯改善損傷后血流量，抑制血流量下降，這可能與改善脊髓血管平滑肌痙攣有關，并且在實驗中發現加大刺激強度加快了血流量的下降趨勢，從而反映了刺激強度的增大可能加重了局部血管平滑肌的痙攣狀態，提示針刺強度與損傷后血流量改善存在閾值關系。一些針對于失神經肌萎縮的研究［15］，發現低頻電針治療通過電刺激引起誘發肌肉的被動性收縮，同時肌肉收縮的擠壓作用也促進血液循環，改善靜脈回流，防止肌肉有害代謝產物堆積，延緩肌肉細胞的萎縮過程。

綜上，針刺治療可以調節交感神經活動、改善微循環形態與血流動力學狀況，使得針刺局部與遠隔部位的血流量與血流速度發生良性變化，使病灶組織的血氧供應量增加。針刺的這種微循環調節作用對于萎縮的失神經肌肉具有改善其代謝狀態、增加肌肉組織供氧、改善肌纖維缺氧狀態的作用，是對損傷后失去神經支配的肌肉組織的一種良性刺激。現有文獻還沒有證據說明針刺能夠增加失神經肌肉內毛細血管的數量。

3 結論

周圍神經損傷后其發生的失神經肌萎縮的機制尚不完全清楚，微循環障礙、血管壁結構改變是發生失神經肌萎縮的機制之一，但在微循環系統所發生的變化與肌肉萎縮是否是同一機制現在仍在研究中。從現代研究得出，失神經肌萎縮的退行性改變是以代謝減慢為特點，微循環障礙是其表現形式之一。改善骨骼肌供氧狀態、適度增加骨骼肌刺激和被動收縮、改善血運是能夠延緩肌萎縮的方法。針刺尤其是低頻電針能促進周圍神經損傷的恢復，改善失神經肌肉微循環障礙，改善靜脈回流，防止肌肉內有害物質堆積，可以成為失神經肌萎縮的有效恢復手段?，F階段在針刺對于失神經肌肉的微循環影響包括3個方面:第一，電針所誘發的肌肉被動收縮所產生的擠壓作用對微循環血流動力影響，并可以改善微循環障礙;第二，針刺通過神經調節作用改善代謝狀態，有助于提高局部萎縮肌肉微循環血流量;第三，針刺直接刺激與熱療結合可以緩解局部微循環淤積情況。

筆者認為，對于針刺的機制探討研究中，失神經模型可以成為研究針刺作用機制的實驗方法，通過對失神經動物模型的研究找到針刺對機體在排除神經干擾情況下的治療機制?，F階段針刺對失神經肌肉的影響研究處于組織形態學觀察階段并且針對性研究較少。通過針刺對失神經肌肉微循環系統的研究開辟針刺對其他病因引起的肌萎縮新的治療途徑。

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