從“開玄充絡(luò)”談熱證用灸法

陸 鵬，胡幼平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075)

從古至今，熱證是否可灸一直為歷代醫(yī)家所爭(zhēng)論，早在《內(nèi)經(jīng)》中便提出了“寒者熱之，熱者寒之”的中醫(yī)治療原則;《針灸甲乙經(jīng)》載“凡十二經(jīng)之病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之……”，指出了針灸治療大法，其中對(duì)于艾灸的臨床運(yùn)用主要針對(duì)虛證、寒證，而對(duì)于急癥、熱證，主要還是運(yùn)用針刺瀉法。其實(shí)對(duì)于灸法治療熱證《內(nèi)經(jīng)》中也早有論述，《靈樞·癰疽》言:“發(fā)于肩及臑，名疵癰，其狀赤黑，急治之，此令人汗出至足，不害五藏，癰發(fā)四五日逞炳之”。說(shuō)明外科瘡瘍初起之熱證，當(dāng)速灸之，使癰毒得以消散。到孫思邈時(shí)代，其著作中收錄了大量熱證可灸的臨床醫(yī)案。目前，熱證可灸在臨床上大量運(yùn)用，得到了一定認(rèn)同，但是關(guān)于闡釋熱證施灸的中醫(yī)理論仍然不成熟，大多醫(yī)家仍然沿用朱丹溪“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)?；鹁桶l(fā)之義也”之說(shuō)，因此大多數(shù)學(xué)者的理論解釋便從“火郁發(fā)之”［1］、“以熱引熱，發(fā)散透泄”［2］、“熱能行熱”［3］等著手;對(duì)于治療虛熱證，眾多醫(yī)家依據(jù)《丹溪心法》:“大病虛脫，本是陰虛，用灸丹田，所以補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)也”。便總結(jié)出陰虛證用灸法，乃灸有補(bǔ)陽(yáng)之功，根據(jù)陰陽(yáng)互根之說(shuō)，從而達(dá)到“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之目的。諸多理論在解釋熱證用灸法方面難免繁雜，而且眾多醫(yī)家受到《傷寒論》中用火、灸的諸多危害和變證、壞證的影響，在“熱證可灸”上仍有“恐熱助熱”之慮，對(duì)灸療熱證便采取審慎甚至否定的態(tài)度，筆者認(rèn)為此問題值得深探，本研究從“開玄充絡(luò)”方面闡述熱證可灸理論，主要從以下論述。

1 關(guān)于絡(luò)脈與玄府

絡(luò)脈，廣義上說(shuō)，是從經(jīng)脈中分出的支絡(luò)，是將人體經(jīng)脈中的氣血輸注到全身各個(gè)部分以濡養(yǎng)全身各官竅并且淺而易見的細(xì)小通道，狹義上，脈絡(luò)之“絡(luò)”系為血脈的分支部分［4］，《素問·調(diào)經(jīng)論》篇曰:“視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”?！杜R證指南醫(yī)案》［5］載:“陰絡(luò)即臟腑囊下之絡(luò)”，如“肝絡(luò)”、“膽絡(luò)”等，“陽(yáng)絡(luò)”即是淺表的皮下之絡(luò)。現(xiàn)今所說(shuō)的“陽(yáng)絡(luò)”應(yīng)該是絡(luò)脈中循行較浮淺者，陰絡(luò)即為深隱于體內(nèi)者，尤其是深藏于縱深之處，橫貫走行于臟腑內(nèi)部者［6］。但不論陽(yáng)絡(luò)、陰絡(luò)，都是聯(lián)系身體內(nèi)外上下的微細(xì)結(jié)構(gòu)，同時(shí)，李氏指出“絡(luò)脈越分越小，漫布全身，體表有，內(nèi)臟也有;淺部有，深部也有”。［7］即闡述了絡(luò)脈可深入臟腑，淺出體表。絡(luò)脈將人體氣血津液輸注到全身各部，必定有一種結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)著絡(luò)脈中氣機(jī)的升降出入以及氣、血、津液的流通，這種結(jié)構(gòu)是什么呢，它就是絡(luò)脈的樞紐——最小的功能單位:玄府。

玄府的解釋在《素問》曰:“所謂玄府者，汗孔也”，《素問玄機(jī)原病式》曰:“皮膚之汗孔者，謂泄氣之孔竅也;一名氣門，謂泄氣之門也;一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也”。論述了玄府為氣液出入的腠道門戶，有形態(tài)和功能可理解［6］。

綜上述，絡(luò)脈為人體無(wú)所不在的細(xì)小通道;玄府為調(diào)節(jié)這些小通道——絡(luò)脈的門戶、樞紐，二者在生理結(jié)構(gòu)上相互補(bǔ)充，在功能上相互配合，共同調(diào)節(jié)著人體功能活動(dòng)的行使［8］。

2 熱證之發(fā)病機(jī)理

熱證是疾病本質(zhì)屬于熱性之證候，其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，有表里虛實(shí)之分，其病機(jī)主要是:外受溫?zé)嶂?，郁于體表，衛(wèi)氣運(yùn)行不利，正邪交爭(zhēng)而見惡寒發(fā)熱之表熱證;外熱傳里不得宣泄，閉阻經(jīng)絡(luò)、臟腑而變?yōu)槔餆嶙C;或由情志內(nèi)傷，七情郁而化火而成熱;或由飲食不節(jié)，食滯不化，久郁化熱而致各種內(nèi)傷熱證。《黃帝素問·宣明論方》云:“氣怫郁，不能宣散，怫熱內(nèi)作，以成熱證者”，《醫(yī)方考》云:“實(shí)熱在內(nèi)，其熱不得泄越，故發(fā)黃”，《景岳全書》云:“若陰虛水虧而為骨蒸夜熱者，此虛熱也”?！妒?jì)總錄》云:“人病吐血之后，榮衛(wèi)俱虛，陰陽(yáng)否隔，陽(yáng)氣不降，故身體虛熱，胸中煩痞而口舌干也”，概括起來(lái)熱證之發(fā)病機(jī)理為氣機(jī)閉郁，而絡(luò)脈為氣血津液流行的細(xì)小通道，玄府為調(diào)節(jié)通道的門戶、樞紐，所以，可以認(rèn)為氣機(jī)閉郁即為玄府閉塞，筆者在此要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于虛熱病證，雖有玄府閉塞，但更重要的有“絡(luò)脈”空虛，從而“門戶”——玄府失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致玄府開闔失司，玄府閉塞，郁而發(fā)熱。因此，熱證之病機(jī)，即為玄府閉塞，郁而成熱。病機(jī)已明，便提出熱證灸治法。

在論述治療前，先闡述“開玄”與“充絡(luò)”兩個(gè)概念，“開玄”即開通玄府，打開氣血津液流通的門戶;“充絡(luò)”即充養(yǎng)絡(luò)脈，絡(luò)脈中運(yùn)行著氣、血、津液等，通過(guò)艾灸、藥物等方法充養(yǎng)絡(luò)脈。

3 艾灸法“開玄”治療實(shí)熱證

3．1 艾灸法治療表熱證

《素問》中提出:“灸寒熱之法，先灸項(xiàng)大椎，以年為壯數(shù)……”表熱證多因感受風(fēng)寒溫?zé)嶂岸?，外邪侵襲肌表，肌表玄府閉塞，絡(luò)脈之營(yíng)、衛(wèi)、氣、血運(yùn)行不暢，郁而成熱，按治之法，艾葉辛溫，加以火力，艾灸熏于肌表，開通玄府，玄府開通，肌表之邪熱外出，表熱得解。

3．2 艾灸法在里熱中的運(yùn)用

孫思邈《千金要方》云:“五臟熱及身體熱，脈弦急者，灸第十四椎與臍相當(dāng)五十壯。”《千金翼方》云:“胃中熱，灸三里三十壯?！眱?nèi)傷熱證多由于臟腑功能失常，病多因情志、飲食因素。七情五志過(guò)極化火，或經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，郁而化熱，或飲食不節(jié)，脾胃失運(yùn)，濕停中焦，郁而生熱。因此，病機(jī)仍然是玄府不通，邪熱無(wú)以宣泄，治療臟腑內(nèi)熱證，首當(dāng)從調(diào)理臟腑氣機(jī)入手，灸法以其溫?zé)嶂?，作用于體表經(jīng)穴，溫通宣散，通透諸經(jīng)，開通閉塞之玄府，泄熱外出，則氣機(jī)得以調(diào)暢，進(jìn)而調(diào)整臟腑功能，則內(nèi)熱自消。在現(xiàn)代臨床工作中，灸法治療帶狀皰疹大量運(yùn)用，療效顯著;有臨床報(bào)道運(yùn)用燈火灸在治療腮腺炎選用局部穴位為主同樣可收到較好療效。這些都論證了艾灸法治療實(shí)熱證的療效［9］。

4 “充絡(luò)開玄”治療虛熱證

4．1 氣虛發(fā)熱證型

大量文獻(xiàn)記載及臨床報(bào)道都提出了艾灸法在治療氣虛證的顯著療效，氣虛發(fā)熱的病機(jī)主要是:氣虛推動(dòng)乏力，氣機(jī)失調(diào)，郁而化熱?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全卷之二》載:“上焦不行者。清陽(yáng)不升也。下脘不通者，濁陰不降也。夫胃受水谷，則清陽(yáng)升而濁陰降，以傳化出入，滋養(yǎng)一身也。今胃不能納，而谷氣衰少，則清無(wú)升濁無(wú)降矣，故內(nèi)熱?！崩顤|垣本人的解釋是:“腎受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂旁徹皮毛，渾身燥熱作……”治療上，氣虛發(fā)熱用灸法取其甘溫除大熱之意，以熱補(bǔ)氣，使脾胃氣盛，運(yùn)化正常，虛熱自除。其實(shí)質(zhì)應(yīng)為機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)陽(yáng)氣匱乏，無(wú)力鼓動(dòng)，絡(luò)脈之氣運(yùn)行無(wú)力，治療當(dāng)鼓動(dòng)周身之陽(yáng)氣，艾灸法溫通以開玄，補(bǔ)氣以充絡(luò)，推動(dòng)閉塞之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣得補(bǔ)，絡(luò)脈充養(yǎng)，玄府開合功能正常，此乃“甘溫除熱”也。

4．2 陰虛發(fā)熱證型

陰虛包含了津液虧虛與血虛，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，虛陽(yáng)外浮，故表現(xiàn)出一派熱像，此為眾多醫(yī)家學(xué)者之共識(shí)，但實(shí)質(zhì)可總結(jié)為“絡(luò)脈空虛，玄府失養(yǎng)，開合失司”，在治療上，張景岳提出“善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰”，《痰火點(diǎn)雪》［10］云:“補(bǔ)陽(yáng)以養(yǎng)陰”，且《丹溪心法》云:“大病虛脫，本是陰虛，用灸丹田，所以補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)也”。筆者在此提出，在治療陰虛發(fā)熱病證時(shí)不能單獨(dú)采用艾灸法以補(bǔ)陽(yáng)，還要顧及病者陰液，因此在采用艾灸法治療陰虛發(fā)熱病證時(shí)需同時(shí)配合養(yǎng)陰之品內(nèi)服，灸以“開玄”，養(yǎng)陰以充絡(luò)，此種方法應(yīng)比單純運(yùn)用中藥或者單純采用針灸的方法療效顯著，如《丹溪心法》記載:“有腳氣沖心者，宜四物湯加炒黃柏，再宜涌泉穴用附子末津唾調(diào)敷上。以艾灸，泄引熱下”。

艾灸治療熱證在臨床上雖然廣泛運(yùn)用，而且取得了顯著療效，但對(duì)于理論闡述仍然沒有系統(tǒng)化，而且還有學(xué)者僅僅是個(gè)別臨床病案報(bào)道。本研究旨在從“充絡(luò)開玄”探討艾灸法治療熱證的理論，總結(jié)如下:絡(luò)脈

與玄府為人體經(jīng)絡(luò)、臟腑的細(xì)小單位，絡(luò)脈失養(yǎng)、玄府閉塞是熱證產(chǎn)生的主要原因，本研究闡述運(yùn)用艾灸法以開玄治療實(shí)熱證;在治療氣虛發(fā)熱中，艾灸法補(bǔ)陽(yáng)以充絡(luò)，溫通以開玄;在治療陰血虧虛導(dǎo)致的發(fā)熱，運(yùn)用艾灸法開通玄府時(shí)，給予養(yǎng)陰補(bǔ)血之品以充養(yǎng)絡(luò)脈。目前，隨著中西醫(yī)整合醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)宏觀理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，將玄府、絡(luò)脈理論引入臨床研究領(lǐng)域，也是對(duì)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充，并在闡述臨床治療疾病的理論體系中得以充分的挖掘，借此而得到不斷完善。

［1］ 劉春華．從不同熱證類型談熱證可灸［J］．中國(guó)針灸，1997(2):116

［2］ 蔡定均，付弋．廖方正灸法臨證經(jīng)驗(yàn)輯要［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(3):244

［3］ 車建麗．“熱證可灸”的理論探討與臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)針灸，2005，25(10):715 －716

［4］ 雷燕．絡(luò)病理論探微［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，21(2):18

［5］ 清·葉天士．臨證指南醫(yī)案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1956:25

［6］ 常富業(yè)，王永炎，高穎，等．絡(luò)脈概念詮釋［J］．中醫(yī)雜志，2005，46(8):566

［7］ 李鼎．針灸學(xué)釋難重修版［M］．上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2006:4－102

［8］ 陸鵬，張茂平，馮文戰(zhàn)，等．論“玄府為絡(luò)脈之門戶”［J］．中醫(yī)臨床研究雜志，2010，21(2):7

［9］ 周秉真．艾灸在熱證中的應(yīng)用［J］．針灸臨床雜志，2001，17(11):34

［10］ 明·龔居中．痰火點(diǎn)雪［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996