肝硬化并發(fā)上消化道大出血的急救分析①

張珂

(河南省新縣人民醫(yī)院急診科 河南新縣 465550)

肝硬化門靜脈高壓的并發(fā)癥有食管胃底靜脈曲張破裂出血,約占25%。是上消化道大出血常見的危及生命的病因[1]。肝硬化上消化道大出血易造成失血性休克,主要是由于其出血量大,是病情非常兇險的疾病,另外,也易發(fā)生肝功能衰竭、肝腎綜合癥、肝性腦病等肝功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥[2]。如若搶救措施得當(dāng),搶救及時,可降低死亡率?，F(xiàn)將我院2009年2月至2010年8月收治的進行急救的肝硬化并發(fā)消化道大出血的患者進行相關(guān)研究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月至2010年8月我院收治的47例進行急救的肝硬化并發(fā)消化道大出血的患者為研究對象,年齡31～74歲,男31例,女16例。均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。出血量均≥800mL。

1.2 急救方法

所有患者進行有效止血、及時輸注新鮮血、糾正休克等保守治療,具體包括注入去甲腎上腺素加生理鹽水、云南白藥或留置三腔二囊管壓迫止血,輸入新鮮血,尤其是富含凝血因子的新鮮血,另外擴容抗休克,保持呼吸道通暢,建立靜脈通道,推注垂體后葉素、善得定、洛賽克等增加止血效果。預(yù)防肝性腦病并發(fā)癥措施主要包括精氨酸、六合氨基酸緩慢靜滴。預(yù)防肝腎綜合癥的措施為濃縮腹水回輸、靜滴白蛋白、右旋糖酐。如若以上方法均無法有效止血,則采用脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)止血。

2 結(jié)果

47例肝硬化并發(fā)上消化道大出血的患者中有41例經(jīng)保守治療后出血停止,6例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,4例患者出血停止,3例死亡。

3 討論

上消化道出血的主要病因包括肝硬化門脈高壓。肝硬化患者最常見的并發(fā)癥是上消化道出血,其主要由于飲食不當(dāng)、不良刺激等誘發(fā)[3～4]。常發(fā)生出血性休克,引發(fā)腹水和肝昏迷,在夜間發(fā)生率高[5],病死率30%～50%[6～7]。肝硬化上消化道大出血的原因主要包括食道和胃底由于門脈高壓造成靜脈曲張,后食物粗糙、胃酸侵蝕、張力過高可引起大出血。由于肝硬化長期血管擴張,因此一旦出血極易造成出血性休克,此種休克采用抗休克、輸液、輸血等治療逆轉(zhuǎn)的可能性亦不大。上消化道大出血后,肝臟缺氧、缺血,造成干細胞壞死,繼而出現(xiàn)腹水增多、黃疸等。出血停止后肝功能衰竭或搶救困難可造成肝功能急劇惡化,進而死亡。因此,糾正休克,維持有效循環(huán)血量可緩解肝功能惡化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

目前主張肝硬化靜脈曲張并發(fā)出血時主要采用保守治療方法[8]。本研究采用綜合保守搶救措施,包括采用去甲腎上腺素加生理鹽水、云南白藥胃內(nèi)注射或三腔二囊管壓迫止血,由于血管加壓素不良反應(yīng)較多,因此本研究擯棄了血管加壓素治療[9]。由于有文獻報道采用善得定靜注和靜滴可使難以鑒別出血的部位有效止血[10]。采用抑酸劑可降低血管侵蝕作用,抑制胃酸,可有效治療有20%～30%出血部位在胃部的肝硬化大出血[11]。因此本研究聯(lián)合垂體后葉素首次10IU,0.1～0.3IU/min靜滴維持、善得定首次100μg,20μg/h靜滴維持、洛賽克80mg/d強化止血。擴容抗休克,留置尿管監(jiān)測尿量,輸富含凝血因子的新鮮血,建立靜脈通路。積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,如(1)預(yù)防肝腎綜合癥:迅速止血,適當(dāng)輸液,糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡,改善腎血流,提高循環(huán)血容量,靜脈滴注濃縮腹水、白蛋白、右旋糖酐等。(2)預(yù)防肝性腦病:250mL的5%葡萄糖溶液中加入10～20g精氨酸,250mL的六合氨基酸靜滴,1次/d,共2周。經(jīng)鼻飼注入20～40mL的50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉以控制腸道產(chǎn)氨及清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)。以上保守搶救方法止血率為87.23%。這與以往研究結(jié)果類似[12]。如通過保守治療未能有效止血者,則采用內(nèi)窺鏡下噴撒凝血酶止血或栓塞止血法。

綜上所述,肝硬化并發(fā)上消化道大出血死亡率高,病情危急,發(fā)病急驟,采用有效止血、及時輸注新鮮血、糾正休克等保守治療,必要時采用外科手術(shù)治療有效控制出血,防止并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量、好轉(zhuǎn)率、出血治愈率,降低了死亡率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:590.

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